Lakisääteisen liikenne- ja työtapaturmavakuutuksen perusteella suoritettavan täyskustannusmaksuun liittyvää ohjeistusta
Täyskustannusmaksua koskeva lainsäädäntö on tullut voimaan 1.1.2005.
Lainsäädännön täytäntöönpanosta on kunnille ja kuntayhtymille lähetetty kaksi yleiskirjettä ensimmäinen joulukuussa 2004 ja toinen heinäkuussa 2005.
Tämän yleiskirjeen tarkoituksena on yhtenäistää toimintatapoja ja korostaa lakisääteisen maksun, täyskustannusmaksun laskuttamiseen liittyviä asioita.
Lisätietoja:
Mika Paavilainen, puh. 09 771 2176, 050 521 0187,
s-posti: etunimi.sukunimi@kuntaliitto.fi
Sinikka Huhtala, puh. 09 771 2644, 050 584 6002,
s-posti: etunimi.sukunimi@kuntaliitto.fi
Asiakirjalähteet
HE 158/2004 vp (www.eduskunta.fi > Asiat ja asiakirjat > Asioiden käsittelyvaiheet > HE 158/2004)
Sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintö 28/2004 vp
Eduskunnan vastaus 169/2004 vp
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta (1363/2004)
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain muuttamisesta (1364/2004)
Laki tapaturmavakuutuslain muuttamisesta (1358/2004)
Laki tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain muuttamisesta (1359/2004)
Laki liikennevakuutuslain muuttamisesta (1360/2004)
Laki liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain muuttamisesta (1361/2004)
Laki maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslain muuttamisesta (1362/2004)
Terveydenhuoltolaki 1326/2011
Laki tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun
lain 7 §:n muuttamisesta 1337/2010
Laki liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun
lain 7 §:n muuttamisesta 1336/2010
Muutoksia liikenne- ja tapaturmapotilaiden hoidon ilmoittamiseen ja täyskustannusmaksun hoitamiseen liittyviin asioihin, Yleiskirje 13/80/2005, Sinikka Huhtala, 5.7.2005; www.kunnat.net, >Kuntaliitto > Yleiskirjeet ja lausunnot > Yleiskirjeet
Liikenne- ja työtapaturmapotilaiden hoidon täyskustannusvastuu vahingon aiheuttamista hoidon kustannuksista kunnalliselle palvelun tuottajalle 1.1.2005, Yleiskirje 31/80/2004, Sinikka Huhtala/aha 22.12.2004; www.kunnat.net, >Kuntaliitto > Yleiskirjeet ja lausunnot > Yleiskirjeet
Vakuutuslaitosten yhteyshenkilöt täyskustannusmaksuasioissa: http://www.tvl.fi/www/page/tvl_www_8218
1 Johdanto
Liikenne- ja työtapaturmapotilaiden hoidon täyskustannusvastuuta koskeva lainsäädäntö tuli voimaan 1.1.2005. Kuntaliitto on antanut asiasta kaksi yleiskirjettä: Liikenne- ja työtapaturmapotilaiden hoidon täyskustannusvastuu vahingon aiheuttamista hoidon kustannuksista kunnalliselle palvelun tuottajalle 1.1.2005, Yleiskirje 31/80/2004, 22.12.2004 ja Muutoksia liikenne- ja tapaturmapotilaiden hoidon ilmoittamiseen ja täyskustannusmaksun hoitamiseen liittyviin asioihin, Yleiskirje 13/80/2005, 5.7.2005. Heinäkuun 5. päivänä 2005 lähetetyn yleiskirjeen liitteenä on sosiaali- ja terveysministeriön, Tapaturmavakuutuslaitosten Liiton (TVL), Liikennevakuutuskeskuksen (LVK) ja Kuntaliiton johdon yhteinen sopimus menettelytavoista. Nämä yleiskirjeet liitteineen ovat edelleen voimassa. Tässä yleiskirjeessä ei toisteta em. yleiskirjeissä jo kerrottua.
Edellä mainituissa yleiskirjeissä ei kerrottu apuvälineistä eikä kuntoutukseen liittyvistä menettelytavoista, koska vuoden 2005 alusta voimaan tulleet täyskustannusmaksua koskevat lainsäädäntömuutokset eivät muuttaneet vakuutuslaitosten korvausvelvollisuutta vakuutustapahtuman seurauksena tarvittavien apuvälineiden hankinnan, huollon sovituksen ja käyttökustannusten korvaamisessa. Kuntien keskusjärjestöt, Tapaturmavakuutuslaitosten Liitto ja Liikennevahinkokeskus ovat antaneet yhteisesti sovittuja ohjeita menettelytavoista jo ennen täyskustannusmaksua koskevan lainsäädännön voimaantuloa. Kuntien keskusjärjestöjen kirjeet on lähetetty kunnille ja kuntayhtymille yleiskirjeinä.
Kunnallisessa terveydenhuollossa apuvälineet ovat palvelun käyttäjälle maksullisia silloin, kun apuvälineen tarve on perustunut ja perustuu edelleen sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulain 5.1 §:n 7) kohtaan seuraavasti:
terveydenhuoltolain 29 §:ssä tarkoitetun lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineet sekä niiden sovitus, tarpeellinen uusiminen ja huolto ovat maksullisia silloin, kun apuvälineen tarve aiheutuu tapaturmavakuutuslain (608/1948/), maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslain (1026/1981), sotilasvammalain (404/1948), liikennevakuutuslain (279/1959), potilasvahinkolain (585/1986) tai näitä vastaavan aikaisemman lain mukaan korvattavasta vahingosta tai ammattitaudista.
Täyskustannusmaksun piiriin kuuluvat tapaturmat
Tapaturmat, joiden hoidosta aiheutuviin kustannuksiin suoritetaan täyskustannusmaksua, ovat seuraavat:
työtapaturma ja ammattitauti
liikennetapaturma
sotilastapaturma
tapaturmavakuutuslain perusteella korvattava kuntoutus
liikennevakuutuslain perusteella korvattava kuntoutus
opiskelutapaturma; Laki opiskeluun liittyvissä työhön rinnastettavissa olosuhteissa syntyneen vamman tai sairauden korvaamisesta
laki eräisiin rangaistus-, huolto- ja hoitolaitoksiin otettujen henkilöiden tapaturmakorvauksesta
meripelastuslaki
pelastuslaki
virkatehtävissä apuna olleelle henkilölle eräissä tapauksissa suoritettavasta tapaturmakorvauksesta
sosiaalihuoltolain nojalla pakollisen vakuutuksen piiriin kuuluvat omaishoitajat ja vammaisten henkilöiden työtoiminta
urheilijat; jäljempänä tarkemmin
Edellä mainittu luettelo lainsäädännöstä on ollut myös Kuntaliiton yleiskirjeessä 22.12.2004. Urheilijoita koskevaa vakuutusta on käsitelty Kuntaliiton yleiskirjeessä 5.7.2005.
Tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annettuun lakiin (625/1991) samoin kuin liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annettuun lakiin (626/1991), tehtiin täsmentäviä muutoksia (1359/2004, 1361/2004) täyskustannusmaksulainsäädännön voimaan tullessa. Muutokset koskivat lähinnä vakuutuslaitosten lakisääteistä velvollisuutta myös työ- ja toimintakykyyn sekä sosiaalisen toimintakyvyn ja suoriutumisen edistämiseksi ja ylläpitämiseksi aiheutuvan kuntoutuksen korvaamista täysimääräisesti.
Terveydenhuoltolain voimaantultua 1.5.2011 täsmennettiin tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain 7 §:ää (1337/2010) samoin kuin ja liikennevakuutuslain (1336/2010) perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain 7 §:ää.
Vakuutuslaitos korvaa tapaturmavakuutuslain perusteella annettavasta kuntoutuksesta annetun lain 7 §:n (625/1991) nojalla sairaanhoitopiirille ja terveyskeskukselle täyden korvauksen tarpeen mukaisesta kuntoutuksesta edellyttäen, että vahingosta vastuussa oleva vakuutuslaitos on saanut etukäteen tiedon kuntoutussuunnitelmasta. Sama koskee liikennevakuutuslain perusteella järjestettävää kuntoutusta lain 7 §:n nojalla (626/1991).
Kuntoutussuunnitelmaa ja siihen liittyvää kustannusarviota pidetään vakuutuslainsäädännössä maksusitoumuksen antamista varten riittävänä selvityksenä. Kunnallisen terveydenhuollon näkökulmasta kysymys on hoito- ja kuntoutussuunnitelman lähettämisestä vakuutuslaitokselle.
Aloitteen kuntoutuksesta voi tehdä vahingoittuneen henkilön lisäksi sairaanhoitopiiri tai terveyskeskus.
2 Kunnan ja kuntayhtymän asianosaisuus täyskustannusmaksua koskevassa asiassa
Kunnat ja kuntayhtymät ovat olleet vakuutuslaitosten kanssa erimielisiä esimerkiksi ns. tuottamusalennuksista eli täyskustannusmaksun alentamisesta tai maksamatta jättämisestä vahingoittuneen henkilön oman tuottamuksen perusteella. Vakuutuslaitokset ovat tulkinneet lakia siten, että ne voisivat alentaa myös kunnalle tai kuntayhtymälle maksettavaa korvausta vahingoittuneen henkilön oman tuottamuksensa perusteella.
Lisäksi vakuutuslaitokset ovat katsoneet, että vahingoittuneen henkilön hoidon järjestänyt kunta tai kuntayhtymä ei ole asianosainen vakuutuskorvausta koskevassa asiassa.
Täyskustannusmaksua koskevia kuntien ja kuntayhtymien vireille panemia hallintoriita-asioita on tällä hetkellä vireillä hallintotuomioistuimissa.
Helsingin hallinto-oikeus on useammassa ratkaisussaan katsonut kunnan asianosaiseksi täyskustannusmaksua koskevassa hallintoriita-asiassa. Ks. esimerkiksi Helsingin hallinto-oikeuden 7.5.2010 ratkaisemat asiat (10/0516/6, dnro 06707/08/6208, 10/0517/6, dnro 07590/08/6208 ja 10/0518/6, dnro 04753/08/6208) sekä saman hallinto-oikeuden 3.12.2010 antama ratkaisu (10/1226/6, dnro 01201/09/6208). Hallintoriita-asiat on käsitelty Helsingin hallinto-oikeudessa, koska vastaajien eli vakuutuslaitosten kotipaikka on sijainnut sen tuomiopiirissä. Ratkaisut eivät ole lainvoimaisia, vaan asiat ovat vireillä korkeimmassa hallinto-oikeudessa.
Mikäli kunta tai kuntayhtymä lähtee ajamaan täyskustannusmaksuasiaansa hallintoriitana, sen on käytännössä pystyttävä osoittamaan hallinto-oikeudelle, että saatavaa on pyritty velkomaan tuloksetta, ja että vakuutuslaitos ei ole pyynnöstä huolimatta antanut asiassa päätöstä muutoksenhakuohjeineen. Tällöin voidaan osoittaa, että hallintoriita on ainoa käytettävissä oleva oikeuskeino asiassa, kun valituskelpoista päätöstä ei ole olemassa.
Hallintoriita-asian vireillepanon määräaikana noudatetaan saatavan vanhentumisaikaa. Tällä hetkellä tätä vanhentumisaikaa voidaan pitää epäselvänä, koska eri hallinto-oikeudet ovat tulkinneet asiaa keskenään eri tavalla. Ennen kuin tästäkin asiasta saadaan korkeimman hallinto-oikeuden kannanotto, on lähdettävä siitä, että hallintoriidat pyritään saamaan vireille hallinto-oikeudessa kolmen vuoden kuluessa saatavan syntymisestä, eli tässä tapauksessa tiukimman tulkinnan mukaan hoidon antamisesta.
Kunta ja kuntayhtymä eivät ole sen sijaan asianosaisia vakuutetun ja vakuutuslaitoksen välisessä korvausasiassa, vaikka se koskisi asiakasmaksuihin tehtyjä alennuksia vakuutetun myötävaikutuksen perusteella. Edellä viitatuissa hallinto-oikeuden ratkaisemissa tapauksissa on kuitenkin katsottu, että kunnalla ja kuntayhtymällä on ollut asiakasmaksulakiin perustuvassa täyskustannusmaksun korvaamista koskevassa asiassa sellainen oikeussuojan tarve, että kunta tai kuntayhtymä on katsottava asianosaiseksi. Tämä on aivan eri asia kuin vahingoittuneen henkilön ja vakuutuslaitoksen välinen yksityisoikeudellinen oikeussuhde, jossa sovelletaan vakuutuslainsäädäntöä.
Mikäli kunnat ja kuntayhtymät haluavat säilyttää mahdollisuutensa riidanalaisten täyskustannusmaksusaataviensa perimiseen, niiden tulee huolehtia vanhentumisen katkaisusta. Tämä koskee kaikkia 1.1.2005 alusta lukien syntyneitä täyskustannusmaksusaatavia, joissa kunta tai kuntayhtymä ja vakuutuslaitos ovat erimielisiä kunnan tai kuntayhtymän oikeudesta saada täyskustannusmaksu.
Vanhentumisen katkaisu on tehtävä kirjallisesti, jotta myöhemmin on mahdollista osoittaa, että vakuutuslaitosta on muistutettu saatavasta.
3 Kunnallisen terveydenhuollon velvoitteet sitovat myös vakuutuslaitosta
Kunnallisessa terveydenhuollossa potilaan hoito ja kuntoutus sekä apuvälineen tarve määräytyy kunnallisessa terveydenhuollossa noudatettavan yhtäläisen hoitokäytännön mukaan. Hoidossa noudatetaan hyvää hoitokäytäntöä, Duodecimin käypähoitosuosituksia ja sosiaali- ja terveysministeriön antamia ohjeita.
Täyskustannusmaksua koskevan lainsäädännön valmistelussa ja hallituksen esityksessä HE 158/2004 vp) korostettiin kunnallisen terveydenhuollon vastuuta ja velvollisuutta kohdella yhtäläisesti vahingoissa vammautuneita potilaita riippumatta siitä, onko vahinko sattunut lakisääteisen vakuutuksen piirissä olevalle henkilölle vai vapaa-ajan tapaturmassa.
Hallituksen esityksen 158/2004 vp mukaan täyskustannusmaksua koskevan lainsäädännön tarkoituksena ei ollut puuttua potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) mukaisiin potilaan oikeuksiin, kuten oikeuteen hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon ja hoitoon yhteisymmärryksessä potilaan kanssa.
Vakuutuspotilaan asema kunnallisessa terveydenhuollossa
Kuntaliiton yleiskirjeessä 22.12.2004 on kerrottu vakuutuspotilaan asemasta kunnallisessa terveydenhuollossa. Hallituksen esityksessä 158/2004 vp todetaan, että täyskustannusmaksun piiriin kuuluvaa potilasta hoidetaan samoin perustein kuin potilaita muutoinkin hoidetaan kunnallisessa järjestelmässä. Kuntaliiton yleiskirjeessä on todettu hallituksen esitykseen 158/2004 vp perustuen, että vakuutuslaitoksella ei ole oikeutta eikä sille annettu oikeutta päättää potilaan hoidon sisällöstä, eikä niillä ole velvollisuutta myöskään hoidon järjestämiseen.
Helsingin hallinto-oikeuden 3.12.2010 antamassa ratkaisussa (10/1226/6, Drno 01201/09/6208) todetulla tavalla potilaan tarvitsemasta hoidosta päättää aina hoitava lääkäri, joka päättää lääketieteellisin perustein myös esimerkiksi sen, milloin laitokseen hoidettavaksi sisään kirjoitettu potilas on siirrettävissä toiseen hoitopaikkaan hoidon porrastuksen mukaisesti. Arvion potilaan pysyvän laitoshoidon tarpeesta tai sijoituksesta avohoidon palveluihin tekee nimenomaan kunnallisessa terveydenhuollossa toimiva hoitava lääkäri eikä vakuutuslaitos. Vastuu hoidon järjestämisestä aiheutuneista kustannuksista sen sijaan kuuluu vahingosta vastuussa olevalle vakuutuslaitokselle asiakasmaksulain 13 a §:n perusteella.
Edellä viitattu hallinto-oikeuden ratkaisu ei ole lainvoimainen, vaan asia on vireillä korkeimmassa hallinto-oikeudessa.
Vakuutuslaitoksella on kuitenkin oikeus vaikuttaa vakuutuksesta korvattavan hoidon kustannuksiin siten, että se antaa vahingoittuneelle henkilölle maksusitoumuksen sairaanhoidon kustannusten korvaamisesta vakuutuslaitoksen valitsemassa yksityisessä hoitopaikassa.
Hallituksen esityksessä 158/2004 vp todetaan, että ”julkinen hoitosektori saisi pääsääntöisesti tapaturma- ja liikennevakuutusjärjestelmältä tapaturma- ja liikennevahinkopotilaan hoidosta maksun, joka kattaisi niin sanotun kuntalaskutuksen mukaisen hoidon tuottamiskustannuksen.” Kunnallisen terveydenhuollon lakisääteinen oikeus täyskustannusmaksuun säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulain 13 a.1 §:ssä. Kuntaliiton käsityksen mukaan kunnallinen terveydenhuolto on velvoitettu hoitamaan potilaita hyvien hoitokäytäntöjen mukaisesti ja hoitopalvelun kustannukset laskutetaan kotikunnilta erikoissairaanhoitolain 42–43 §:ssä ja kansanterveyslain 22 §:ssä tarkoitettujen kustannusten perusteella. Vastaava säännös on terveydenhuoltolain 58 §:ssä (1326/2010). Täyskustannusmaksun piiriin kuuluvassa vahingossa, kotikunnalle aiheutuva kustannusvastuu siirtyy vakuutuslaitokselle.
4 Vakuutuslaitosten vastuu täyskustannusmaksusta
Täyskustannusmaksun suorittamisvelvollisuus täysimääräisenä
Kuntaliiton tietoon on tullut, että vakuutuslaitokset ovat vaatineet täyskustannusmaksun alentamista eri perustein, esimerkiksi täyskustannusmaksun laskemista potilaskohtaisesti.
Toistaiseksi jäsenkuntien maksuosuutta ei määritellä potilaskohtaisten kustannusten perusteella. Vakuutuslaitosten vaatimukset ovat pääsääntöisesti koskeneet laissa säädetyn maksun alentamista. Toisaalta vakuutuslaitoksilla ei ole velvollisuutta maksaa laissa säädettyä suurempaa ”todellista” kustannusta, vaikka se olisi laskettu potilaskohtaisten kustannusten perusteella. Vastaavasti terveyskeskuksella ja sairaalalla ei myöskään ole mahdollista laskuttaa kuntaosuudeksi vahvistettuja hintoja suurempia maksuja.
Vaatimuksia on tehty niissä tilanteissa, joissa vakuutuslaitos on katsonut, että keskimääräinen hinta ylittää juuri tietyssä tapauksessa potilaan hoidon kustannukset. Täyskustannusmaksu on nimenomaisesti sidottu kunnalle aiheutuneeseen kustannukseen, kansanterveyslaissa, erikoissairaanhoitolaissa ja terveydenhuoltolaissa säädettyyn kuntaosuuteen. Kuntaosuus on, pitkälle tuotteistettunakin, keskimääräinen kustannus.
Siten ennen 1.5.2011 vireille tulleissa asioissa noudatetaan KTL 22 §:ää ja ESHL 42–43 §:ä, mutta sen jälkeen noudatetaan terveydenhuoltolain 58 §:n mukaisesti määrättyjä kuntaosuuksia ja maksuja.
5 Korvattavan vahingon selvittely vakuutuslaitoksessa
Ennen kuin vakuutuslaitos voi maksaa täyskustannusmaksun, sen tulee ratkaista, onko kysymyksessä lakisääteisen vakuutuksen perusteella korvattava
työtapaturma
ammattitauti
liikennevahinko
muu lakisääteisen vakuutuksen piirissä oleva henkilöön kohdistuva tapaturma tai henkilövahinko
sekä onko annettu hoito ollut korvattavan vahingon takia tarpeellista sairaanhoitoa.
Kun vakuutuslaitos on ratkaissut asian, sen tulee korvata sairaanhoidosta ja mahdollisesta kuntoutuksesta aiheutuvat kustannukset täysimääräisesti sairaanhoitopiirille tai terveyskeskusta ylläpitävälle kunnalle tai kuntayhtymälle edellyttäen, että tapaturmasta ja liikennevahingosta on ilmoitettu vakuutuslaitokselle säädetyssä enimmäisajassa joka on 10 arkipäivää hoidon alkamisesta luettuna. Täyskustannusmaksua suoritetaan siihen asti, kun tapaturman ja liikennevahingon aiheuttamia vammoja tai sairauksia hoidetaan. Hoitava lääkäri ratkaisee (hoitoratkaisu) sen, koska tapaturman ja liikennevahingon aiheuttamien vammojen ja sairauksien hoito päättyy.
Kuntoutuksesta lähetetään vastuussa olevalle vakuutuslaitokselle kuntoutussuunnitelma, kuten edellä on kerrottu.
6 Vakuutustapaturman ratkaisemista varten tarvittavat tiedot
Kunnallinen terveydenhuolto on velvollinen asiakasmaksulain 13 b §:n nojalla ilmoittamaan viipymättä, kuitenkin viimeistään kymmenen arkipäivän kuluessa hoidon alkamisesta, salassapitosäännösten ja muiden tiedonsaantia koskevien säännösten estämättä 13 a §:n 1 momentissa tarkoitetulle vakuutuslaitokselle sellaisen tiedon hoidon aloittamisesta, joka todennäköisesti johtuu niiden korvausvelvollisuuden piiriin kuuluvasta vammasta tai sairaudesta. Määräaikaa on noudatettava.
Ilmoittamisesta, tietojen antamisesta ja muista menettelytavoista on ohjeistusta Kuntaliiton yleiskirjeessä: Muutoksia liikenne- ja tapaturmapotilaiden hoidon ilmoittamiseen ja täyskustannusmaksun hoitamiseen liittyviin asioihin, Yleiskirje 13/80/2005, 5.7.2005 sekä tämän yleiskirjeen liitteessä, jonka ovat allekirjoittaneet: Sosiaali- ja terveysministeriö, Tapaturmavakuutuslaitosten liitto, Liikennevahinkokeskus ja Suomen Kuntaliitto. Yleiskirje löytyy osoitteesta www.kunnat.net > Kuntaliitto > Yleiskirjeet ja lausunnot.
Samoin ilmoittamisesta sairauskertomuskopiolla tai E-lääkärinlausunnolla on kerrottu edellä mainitussa Kuntaliiton yleiskirjeen liitteessä 8.6.2005/STM 61:00/2004.
Jos korvausvelvollinen vakuutuslaitos ei ole terveydenhuollon toimintayksikön tiedossa, ilmoitus tehdään työtapaturmissa ja ammattitaudeissa TVL:lle ja liikennevahingoissa LVK:lle.
Kunnallisen terveydenhuollon toimintayksikön on annettava viipymättä vakuutuslaitokselle tapaturmavakuutuslain 15 §:ssä ja liikennevakuutuslain 6 a §:ssä tarkoitettua maksu-sitoumusta varten tarpeelliset tiedot potilaan siirtämisestä toiseen hoitolaitokseen, potilaan asettamisesta hoitojonoon, milloin potilas otetaan hoitoon ja hoidosta todennäköisesti aiheutuvista kustannuksista. Kunnallisen terveydenhuollon tulee huolehtia siitä, että täyskustannusmaksua koskeva tieto siirtyy potilaan mukana, jotta vastaanottava yksikkö voi toimittaa tarvittavat tiedot vastuussa olevalle vakuutuslaitokselle.
Kunnallisen terveydenhuollon antamiin tietoihin vakuutuslaitos vastaa antamalla maksusitoumuksen. Kunnallinen terveydenhuolto ei siis pyydä maksusitoumusta, koska sillä on hoitovastuu potilaasta, mutta se joutuu antamaan selvityksen vastuussa olevalle vakuutuslaitokselle potilaan hoidosta ja hoitosuunnitelmasta määräajassa, jotta vakuutuslaitos voi harkita hoidon järjestämistä potilaalle muulla tavoin. Näiden tietojen perusteella vakuutuslaitos voi antaa hoidosta vakuutuslaitoksen hyväksymisen eli maksusitoumuksen. Jos hoitosuunnitelma muuttuu tai potilas asetetaan hoitojonoon, muutoksista ilmoitetaan välittömästi vastuussa olevalle vakuutuslaitokselle.
Tehtyä hoitosuunnitelmaa noudatetaan normaaliin tapaan. Vakuutuslaitos ilmoittaa, jos se haluaa siirtää potilaan hoidon muualle. Jos siis vakuutuslaitos ei vastaa eikä muutoinkaan ota yhteyttä, sen katsotaan hyväksyneen hoidon jatkumisen kunnallisessa terveydenhuollossa tai sen järjestämässä ostopalvelussa. Vakuutuslaitoksen on viipymättä ilmoitettava antamastaan maksusitoumuksesta vahingoittuneelle tai tämän edunvalvojalle sekä kunnallisen terveydenhuollon toimintayksikölle, jossa vahingoittunutta hoidetaan tai jonka hoitojonoon hänet on asetettu. Vakuutuslaitoksen ilmoitusta yksinomaan vahingoittuneelle henkilölle ei voida pitää riittävänä.
Kun potilasta hoidetaan kunnallisessa terveydenhuollossa vakuutuslaitokselle annettujen selvitysten mukaisesti, kunnallinen terveydenhuolto on oikeutettu saamaan täyskustannusmaksun järjestämästään vakuutustapahtuman aiheuttamasta hoidosta.
7 Vakuutuslaitoksen selvitysvelvollisuudesta
Vakuutuslaitosten kanssa on sovittu 8.6.2005 kirjeessä menettelytavoista, joita noudatetaan edelleen. Vakuutuslaitosten ei pitäisi allekirjoitetun sopimuksen 4. kohdan nojalla palauttaa asiakirjoja terveyskeskukselle tai sairaalalle yksinomaan sillä perusteella, että potilaan työnantajan tapaturmavakuutus/liikennevakuutus ei ole ao. vakuutuslaitoksessa tai vastuussa olevaa vakuutuslaitosta ei saada selville.
Tapaturmavakuutus
Korvausasia tulee vireille vakuutuslaitoksessa yleensä työnantajan tapaturmailmoituksella. Vakuutuslaitokset tarvitsevat korvattavan tapaturman ratkaisemista varten ensisijaisesti tiedot vahingoittuneista henkilöistä, työnantajasta, jonka työssä vahinko on sattunut, kopion potilaskertomuksesta tai tarvittaessa E-lääkärinlausunnon sekä työnantajan tekemän tapaturmailmoituksen.
Vakuutusyhtiöillä on velvollisuus ryhtyä selvittämään korvausasiaa saatuaan vahinkoilmoituksen tai lääkärintodistuksen. Korvausasia tulee vakuutuslaitoksessa vireille myös kunnallisen terveydenhuollon sairauskertomusasiakirjoilla, E-lausunnolla ja laskulla. Jos vahingoittuneen henkilön työnantajan vakuutusyhtiötä ei saada selville, asiakirjat ja aiheutuneiden kustannusten mukainen lasku lähetetään TVL:lle. Terveyskeskuksen ja sairaalan on perusteltua antaa selvitys siitä, miten puuttuvaa tietoa työnantajasta tai työnantajan vakuutuslaitoksesta on selvitetty.
Vakuutuslaitokset keskenään selvittävät sen, onko työnantajalla vakuutus jossakin vakuutuslaitoksessa Suomessa ainakin silloin, kun vahingoittunut henkilö on voinut antaa työnantajan nimen. Vakuutuslaitoksen, johon tiedot ovat menneet, tulisi ilmoittaa terveyskeskukselle tai sairaanhoitopiirille vastuussa olevan vakuutuslaitoksen nimi.
TVL:lle lähetetään myös ne tapaukset, joissa työnantajalla ei ole lakisääteistä velvollisuutta ottaa vakuutusta. Pientyönantaja, joka työllistää henkilön enintään 12 päiväksi kalenterivuodessa, ei tarvitse ottaa lakisääteistä vakuutusta.
Asiakasmaksulain 13 b.1 §:n nojalla työtapaturmasta on tehtävä ilmoitus normaaliin tapaan salassapitosäännösten estämättä aina ja siitäkin huolimatta, että työnantaja tai työntekijä eivät haluaisi tehdä vahinkoilmoitusta.
Kuten Kuntaliiton yleiskirjeessä 5.7.2005 todettiin, vakuutuslaitoksen tulee antaa vakuutustapahtumasta kirjallinen ratkaisu. Vakuutuslaitoksen pitää ilmoittaa kielteisen ratkaisun yleinen peruste myös sairaalalle tai terveyskeskukselle, jolla on täyskustannusmaksusaatava vakuutuslaitokselta. Kielteisen ratkaisun peruste voi olla esimerkiksi se, ettei kysymys ollut työtapaturmasta. Hoitoa antaneen yksikön tulee harkintansa perusteella pyytää lisätietoja kielteisen ratkaisun perusteista; esimerkiksi onko vakuutuslaitos saanut asiasta riittävästi tietoja.
Vaikka vakuutuslaitokset saattavat kehottaa perimään täyskustannusmaksun työnantajalta tai vahingoittuneelta henkilöltä, näin ei voi menetellä. Tällaiset vaatimukset on palautettava vakuutuslaitokselle, jolta tulee samalla vaatia täyskustannusmaksun suoritusta täysimääräisesti.
Ammattitaudit
Ammattitautiepäily todetaan usein ensin terveyskeskuksessa tai terveyskeskuksen tai muun palvelun tuottajan järjestämässä työterveyshuollossa. Ammattitauti varmentuu joko erikoissairaanhoidossa tai Työterveyslaitoksen suorittamissa tutkimuksissa. Vastuussa oleva vakuutuslaitos suorittaa täyskustannusmaksun kunnalliselle terveydenhuollolle myös ammattitautiepäilyistä, tutkimuksista ja hoidoista aiheutuneista kustannuksista, jos ammattitautiepäily ilmenee 1.1.2005 jälkeen.
Vakuutustodistus
Työnantajan vahinkotilanteessa työntekijälle antama vakuutustodistus nopeuttaa korvausasian käsittelyä vakuutuslaitoksessa. Jos työnantajan vakuutustodistusta ei ole tai sitä ei saada, tarvitaan työnantajan nimi ja sen vakuutuslaitoksen nimi, jossa työnantajalla on pakollinen työtapaturmavakuutus.
Vakuutuslaitos ei voi jättää asian käsittelyä kesken tai palauttaa asiakirjoja ainoastaan sillä perusteella, että työnantajan vakuutustodistusta ei ole toimitettu vakuutuslaitokselle. Asiasta on nimenomaisesti sovittu 8.6.2005 kirjeessä.
Työnantajan vakuutustodistus ei siis ole välttämätön, kun ratkaistaan kysymystä siitä, onko kysymyksessä työtapaturma. Käytännössä vakuutuslaitokset ovat jättäneet tutkimatta tapauksia, joissa on ollut kaikki tarvittavat asiakirjat mukana myös tapaturmailmoitus, mutta asiakirjoista on puuttunut vakuutustodistus.
Liikennevahinko
Moottoriajoneuvon liikenteessä aiheuttamaa henkilövahinkoa kutsutaan liikennevahingoksi. Liikennevahinko korvataan ajoneuvoa varten annetusta liikennevakuutuksesta. Liikennevakuutuksen piirissä ovat myös mopoautot, mönkijät, moottorikelkat ja erilaiset perävaunut, jos niitä käytetään ihmisten tai tavaran kuljettamiseen. Sen sijaan liikennevahinkona ei pidetä vahinkoja, jotka sattuvat erilaisissa kilpailuissa.
Liikennevahingossa vahingoittuneen henkilön on tehtävä korvaushakemus vakuutuslaitokselle. Tämän jälkeen vakuutuslaitos hankkii sairauskertomustiedot ja tarvittavat lääkärinlausunnot, jollei terveyskeskus tai sairaanhoitopiiri ole niitä jo vakuutuslaitokselle lähettänyt. Tämän jälkeen vakuutuslaitos ratkaisee sen, onko kysymyksessä korvattava liikennevahinko vai työtapaturma. Esimerkiksi liikennevahinko korvataan työtapaturmavakuutuksesta, jos liikennevahinko on sattunut työmatkalla.
Liikennevahingossa tarvitaan tiedot vahingoittuneesta henkilöstä, vahinkoilmoitus, kopio potilaskertomuksesta tai tarvittaessa E-lääkärinlausunto. Tämän lisäksi tarvitaan vahingossa osallisen/osallisten rekisteröityjen moottoriajoneuvojen liikennevakuutuksen myöntänyt vakuutuslaitos. Rekisteröidyn moottoriajoneuvon rekisterinumeron perusteella voidaan selvittää omistaja ja liikennevakuutuksen myöntänyt vakuutuslaitos. Vakuutuslaitos saa tietoja myös poliisilta.
Jos vakuutuslaitosta ei saada selville tai kysymyksessä on vakuuttamaton ajoneuvo, edellä mainitut tiedot ja aiheutuneiden kustannusten mukainen lasku lähetetään LKV:lle. Terveys-keskuksen ja sairaalan on perusteltua ilmoittaa LKV:lle, miten puuttuvia tietoja on pyritty selvittämään.
Asiakasmaksulain 13 b.1 §:n nojalla liikennevahingosta on tehtävä ilmoitus normaaliin tapaan salassapitosäännösten estämättä aina ja siitäkin huolimatta, että ajoneuvon omistaja/kuljettaja ei haluaisi tehdä vahinkoilmoitusta sen vuoksi, että vakuutuslaitos saattaa korottaa liikennevakuutusmaksuja tai muusta syystä.
8 Täyskustannusmaksu myös kuntoutukseen
Lakisääteisen vakuutusjärjestelmän piiriin kuuluvissa asioissa henkilön lähettäminen kuntoutukseen edellyttää vahingosta vastuussa olevan vakuutuslaitoksen myötävaikutusta eli vakuutuslaitoksen antamaa maksusitoumusta. Kun kunnallinen terveydenhuolto arvioi, että täyskustannusmaksun piiriin kuuluva henkilö tarvitsee hyvän hoitokäytännön mukaan kuntoutusta, se tekee siitä ilmoituksen vahingosta vastuussa olevalle vakuutuslaitokselle E-lääkärinlausunnolla.
Vakuutuslaitos antaa vastauksensa maksusitoumuksella. Vakuutuslaitoksen on annettava maksusitoumus pikaisesti. Jos vastausta ei tule, vakuutuslaitoksen katsotaan hyväksyneen kuntoutusjärjestelyt E-lääkärinlausunnossa esitetyssä määrässä ja laajuudessa.
9 Apuvälineet
Apuvälineen määritelmä kunnallisessa terveydenhuollossa
Terveydenhuoltolain nojalla annetaan uusi asetus lääkinnällisestä kuntoutuksesta. Asetus on vielä valmisteilla. Asetuksen sisältö tullee noudattamaan lääkinnällisestä kuntoutuksesta annetun asetuksen 4 §:ää (1015/1991), jonka mukaan lääkinnällisin perustein apuvälineitä ovat:
todetun toimintavajavuuden korjaamiseen tarkoitetut välineet
laitteet tai vastaavat, jotka vajaakuntoinen henkilö tarvitsee selviytyäkseen päivittäisissä toiminnoissaan
kuntoutuksessa tarvittavat hoito- ja harjoitusvälineet.
Lääkinnällisestä kuntoutuksesta annetussa asetuksessa, jota kunnallinen terveydenhuolto soveltaa, ei tehdä eroa sairaanhoitoon tai kuntoutukseen kuuluvien apuvälineiden välillä. Vakuutuslainsäädännössä erotetaan sairaanhoidon apuvälineet ja kuntoutuksen apuvälineet. Tällä ei kuitenkaan ole merkitystä siltä kannalta, että lakisääteisen vakuutuksen perusteella korvataan kunnalliselle terveydenhuollolle apuvälineen tarpeen arvioinnista, hankinnasta, apuvälineen käytön opetuksesta ja huollosta aiheutuvat kustannukset riippumatta siitä, onko vakuutuslaitosten näkökulmasta kysymys sairaanhoidon vai kuntoutuksen apuvälineestä. Lakisääteisen vakuutuksen piiriin kuuluvien apuvälineiden maksullisuus on säädetty asiakasmaksulain 5.1 §:n 7) kohdassa.
Vakuutuslaitosten noudattama määritelmä apuvälineestä
Tapaturmavakuutuslain ja liikennevakuutuslain mukaan apuvälineitä korvataan sekä sairaanhoitoon että kuntoutukseen liittyen. Vakuutuslainsäädännön kannalta on aina määriteltävä korvataanko apuväline sairaanhoitoon vai kuntoutukseen liittyen. Esimerkiksi kuulokoje korvataan yleensä sairaanhoitoon liittyvänä apuvälineenä/tarvikkeena ja sairaanhoidon apuvälineenä pidetään mm. keinoniveliä.
Kunnallisen terveydenhuollon näkökulmasta määrittelyllä ei ole merkitystä. Keinonivelet, kuten yllä on todettu, ovat kunnallisessa terveydenhuollossa toimenpiteestä aiheutuneita hoidon kustannuksia ja sisältyvät siten erikoissairaanhoitolain 42–43 §:n ja 1.5.2011 jälkeen terveydenhuoltolain 58 §:n mukaiseen kuntaosuuteen.
Apuvälineet ovat asiakasmaksulain 5.1 §:n 7) kohdan nojalla potilaan kustannuksia silloin, kun apuvälineen tarve aiheutuu täyskustannusmaksun piirin kuuluvasta lakisääteisestä vahingosta.
Täyskustannusvastuu ja apuvälineet
Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulainsäädäntö
Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulain 5.1 §:n 7) kohdan mukaan kansanterveyslain 14.1 §:n 1–6 kohdassa, erikoissairaanhoitolain 1.2 §:ssä ja terveydenhuoltolain 29.4 §:ssä tarkoitettuihin palveluihin liittyvät apuvälineet sekä niiden sovitus, tarpeellinen uusiminen ja huolto ovat maksullisia silloin, kun apuvälineen tarve aiheutuu tapaturmavakuutuslain (608/48), maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslain (1026/81), sotilasvammalain (404/48), liikennevakuutuslain (279/59), potilasvahinkolain (585/86) tai näitä vastaavan aikaisemman lain mukaan korvattavasta vahingosta tai ammattitaudista.
Kun apuvälineen tarve aiheutuu korvattavasta lakisääteisestä tapaturmasta tai ammattitaudista taikka liikennevahingosta, apuvälineen tarpeen arvioinnista, hankinnasta, apuvälineen käytön opetuksesta ja huollosta sekä uusimisesta, kustannuksista vastaa täysimääräisesti vahingosta vastuussa oleva vakuutuslaitos.
Täyskustannusvastuu apuvälineiden tarpeen arvioinnista, hankinnasta, apuvälineen käytön opetuksesta sekä huollosta ja uusimisesta ovat olleet ja ovat edelleenkin vastuussa olevan vakuutuslaitoksen kustannusvastuulla. Täyskustannusvastuuta koskevan lainsäädännön voimaantulo 1.1.2005 ei muuttanut tilannetta tältä osin, koska kustannusvastuu apuvälineistä on ollut vakuutuslaitoksilla jo ennen täyskustannusmaksua koskevan lainsäädännön voimaantuloa.
Asiakasmaksulainsäädännössä ei siis tehdä eroa sillä, korvataanko apuväline sairaanhoitona vai kuntoutuksen apuvälineenä.
Apuvälinehuollon kustannusten määräytyminen
Apuvälineen hankinta ja sen uusimisesta aiheutuva kustannus laskutetaan täysimääräisesti vakuutuslaitokselta. Osa apuvälineistä on välineitä, joita sairaalalla ja terveyskeskuksella on jo varastoissaan. Osa apuvälineistä joudutaan yksilöllisesti sovittamaan ja tilaamaan erikseen tavaran toimittajalta. Apuvälinehankinnat ovat yleensä kilpailutettuja, joten niiden hinta saattaa olla merkittävästi edullisempi kuin, jos apuväline tilattaisiin erikseen toimittajalta.
Aiheutuneet kustannukset muodostuvat pääsääntöisesti apuvälineen hankintakustannuksista, apuvälineiden sovituksesta ja käytön opetuksesta vastaavan henkilöstön palkkauksesta aiheutuvista kustannuksista. Tämän lisäksi voi olla huoneisto-, tarvike- yms. kustannuksia, jotka ovat riippuvaisia kunkin sairaalan ja terveyskeskuksen toiminnan järjestelyistä; esimerkiksi terveyskeskuksen apuvälinehuolto voi olla keskitetty keskussairaalan apuvälinehuollon toimintayksikön hoidettavaksi.
Jotta sairaala ja terveyskeskus voivat periä aiheutuneen korvauksen myös apuvälineen sovituksesta, käytön opetuksesta ja huollosta vastuussa olevalta vakuutuslaitokselta, apuvälinehuolto on hinnoiteltava ja hinnat vahvistettava luottamushenkilöistä koostuvassa toimielimessä. Hinnoittelussa noudatetaan kansanterveyslain 22 §:n, erikoissairaanhoitolain 42–43 §:ien ja 1.5.2011 jälkeen terveydenhuoltolain 58 §:n mukaista hinnoittelua eli kustannusta, joka jäisi kotikunnan vastuulle tai laskutettaisiin muutoin henkilön kotikunnalta.
Jos apuvälinehuollossa, kuten apuvälineen tarpeen arvioinnissa, hankinnassa, käytön opetuksessa, sovituksessa tai apuvälineen uusimisessa ja huollossa tms., turvaudutaan ostopalveluihin, ostopalveluhinta muodostaa aiheutuneen kustannuksen (STVAL 733/1992, 4.1 § 4) kohta, 1706/2009).
Täyskustannusmaksun voimaantulon vaikutus apuvälineiden korvausvelvollisuuteen
Täyskustannusmaksua koskevan lainsäädännön voimaantulo 1.1.2005 ei muuttanut vakuutuslaitoksen apuvälineiden korvausvelvollisuutta.
Hallituksen esityksessä (158/2004 vp) todetaan, että potilaan tarvitsemasta hoidosta päättää aina hoitava lääkäri. Vakuutuslaitokselle ei siten ole säädetty oikeutta puuttua potilaan hoidon sisältöön. Apuvälineiden tarpeesta ei ole nimenomaista mainintaa, mutta hoitavan lääkärin ja vakuutuslaitoksen käsitys asiasta ei voine olla erilainen.
Apuvälineen tarpeessa olevia vammautuneita henkilöitä on kohdeltava yhdenvertaisesti. Apuvälineen tarve määritellään aina yksinomaan apuvälineen tarpeessa olevan henkilön näkökulmasta samoin perustein kaikille palvelun käyttäjille. Vakuutuslaitosten velvollisuus apuvälineiden kustantamiseen ei voi vaikuttaa terveydenhuollon arvioon apuvälineen tarpeesta.
Vakuutuslaitosten maksusitoumusten käsittelyajat, vakuutusyhtiön harkinta käyttää omaa sopimustuottajaa ja osin vakuutuslaitosten tiukemmat perusteet apuvälineen tarpeen määrittelyssä ovat johtaneet ja ovat johtamassa siihen, että henkilöt ovatkin tosiasiassa eriarvoisessa asemassa ja hoitoajat laitoshoidossa saattavat pidentyä.
Kunnallisen terveydenhuollon velvollisuus antaa tietoja vakuutuslaitokselle apuvälineen hankkimista varten
Kun kunnallisessa terveydenhuollossa todetaan, että korvattavan lakisääteisen vakuutuksen piiriin kuuluva henkilö tarvitsee vammautumisensa tai ammattitautiin sairastumisen perusteella apuvälineen/apuvälineitä, kunnallisen terveydenhuollon tulee ilmoittaa asiasta vastuussa olevalle vakuutuslaitokselle. Vakuutuslaitokselle annetaan tiedot tarvittavasta/tarvittavista apuvälineestä/apuvälineistä, perustelut apuvälineen tarpeelle ja kustannusarvio hankintahinnasta. Jos apuvälineen tarve on arvioitu kuntoutushoidon aikana, arviota ei enää välttämättä tarvitse tehdä erikseen sairaalassa tai terveyskeskuksessa.
Kunnallisen terveydenhuollon kuntoutusyksikön arvio apuvälineen tarpeesta tulisi riittää vakuutuslaitoksille. Jos vakuutuslaitos pyytää uutta arviota, se tulee kuitenkin tehdä. Uudesta pyydetystä arvioinnista aiheutuvat kustannukset ovat vakuutustapahtumasta aiheutuvia kustannuksia, jotka voidaan laskuttaa vakuutuslaitokselta.
Vakuutuslaitokset saattavat pyytää apuvälineen tarpeesta arviota esimerkiksi Vakuutuslaitosten Kuntoutuslaitokselta. Arvio voi johtaa myös siihen, että henkilölle hyväksytään hankittavaksi kunnan arvioimaa kalliimpi ja monipuolisempi apuväline taikka päinvastoin. Vakuutuslaitos voi myös hankkia henkilölle apuvälineen valitsemaltaan toimittajalta, joten ennen apuvälineen hankintaa ja luovutusta tulisi saada tietoon vakuutuslaitoksen käsitys asiasta.
Kunnallisen terveydenhuollon tulee ilmoittaa vakuutuslaitokselle myös siitä, viivästyykö henkilön siirtyminen hoidon porrastuksen mukaisesti toiseen hoitolaitokseen tai kotiuttaminen sen vuoksi, että henkilö ei saa käyttöönsä kunnallisen terveydenhuollon tarpeenmukaiseksi katsomaa apuvälinettä.
10 Sairaanhoitotarvikkeet
Terveyskeskuksen luovuttamat sairaanhoitotarvikkeet
Kuntaliitto on lähettänyt terveyskeskuksille suosituksen sairaanhoitotarvikkeiden luovuttamisesta pitkäaikaisesti sairaille henkilöille 19.1.1999. Sosiaali- ja terveysministeriö on lähettänyt kunnille samansisältöisen kirjeen asiasta 14.1.1999. Suositus sairaanhoitotarvikkeiden luovuttamisesta ei koskenut erikoissairaanhoitoa. Suositus ei myöskään koskenut apuvälineitä. Sairaanhoitotarvikkeina pidetään lähinnä kertakäyttöisiä tarvikkeita.
Sairaanhoitotarvikkeiden luovuttaminen kotihoitoon ei ole ennen terveydenhuoltolain voimaantuloa perustunut lakiin, vaan suositukseen. Vasta 1.5.2011 terveydenhuoltolain voimaan tulon jälkeen (1326/2010) 25 §:ssä on asiaa koskeva nimenomainen säännös.
Kotisairaanhoidossa hoitotarvikkeita luovutetaan henkilöille, jotka sairastavat pitkäaikaista sairautta ja hoitotarvikkeiden tarpeen on todennut terveyskeskuksen tai sairaalan hoitava lääkäri, ja hoitosuhde jatkuu kunnallisessa terveydenhuollossa. Kun hoitoratkaisu hoitotarvikkeen tarpeesta on tehty, niiden luovutuksesta ja sairaanhoidon seurannasta jatkossa huolehditaan siten kuin siitä kunnallisessa terveydenhuollossa sovitaan.
Sairaanhoitotarvikkeet luovutetaan avohoidossa oleville henkilöille pitkäaikaisen sairauden vaatimaa hoitoa varten riippumatta siitä, onko kysymyksessä sairaus, lakisääteisen vakuutuksen piiriin kuuluva tai vapaa-ajan tapaturman aiheuttama tila, jonka hoitamiseen avohoidossa tarvitaan sairaanhoitotarvikkeita.
Kunnallisen terveydenhuollon luovuttamina sairaanhoitotarvikkeina on pidetty seuraavia ja niihin verrattavia kertakäyttöisiä tarvikkeita:
diabeetikon tarvitsemat hoitotarvikkeet, kuten verensokeriliuskat, insuliini-ruiskut, kynät ja -neulat, virtsan tutkimusliuskat, lansetit, verensokerimittarin määräaikainen lainaus
avannepotilaan hoitotarvikkeet, kuten pussit, muut tarpeenmukaiset oheishoitovälineet ja -tarvikkeet
sääri- ja makuuhaavan hoitoon tarvittavat hoitovälineet ja -tarvikkeet
heikentyneen virtsan ja ulostuksen pidätyskyvyn hoitotarvikkeet vaikeaan tai keskivaikeaan oireistoon, kuten vaipat, pussit, virtsankerääjät ja katetrit
muiden pitkäaikaisten sairauksien, kuten keuhkojen toiminnan vajauksen ja trakeostomian yhteydessä tarvittavat hoitovälineet, esimerkiksi happi, letkut, viikset, kanyylit, filtterit jne.
Terveydenhuoltolain nojalla voidaan täsmentää annettua suositusta.
Terveydenhuollolla ei ole velvollisuutta luovuttaa kotihoitoon sellaisia sairaanhoitotarvikkeita, joiden tarve on todettu muualla kuin kunnallisessa terveydenhuollossa. Kunnallinen terveydenhuolto ei myöskään ole velvollinen korvaamaan sairaanhoitotarvikkeita, joita henkilö itse tai vakuutuslaitos on tilannut suoraan tavaran toimittajalta.
Toistaiseksi noudatetaan yllä olevaa ohjeistusta, jollei myöhemmin asiasta anneta lisäohjeita. Terveydenhuoltolain 25 §:n säännös, jossa sairaanhoito on määritelty, vastannee aikaisempaa käytäntöä.
Vakuutuslainsäädäntö ennen 31.12.2004 ja vakuutuslaitoksen velvollisuus korvata sairaanhoitotarvikkeet
Täyskustannusvastuuta koskeva lainsäädäntö tuli voimaan 1.1.2005. Tätä ennen vakuutuslaitoksilla ei ollut velvollisuutta korvata kunnalliselle terveydenhuollolle lakisääteisen vakuutusjärjestelmän piiriin kuuluvan potilaan hoidosta aiheutuvia kustannuksia lukuun ottamatta apuvälineitä. Vakuutuslaitoksilla oli lakisääteinen velvollisuus korvata vain palvelun käyttäjälle aiheutuneet asiakasmaksut.
Koska terveyskeskuksesta sairaanhoitotarvikkeet luovutetaan maksutta, asiakkaalle ei aiheutunut kustannuksia. Vakuutuslaitoksilla ei siten ollut kustannusvastuuta sairaanhoitotarvikkeista.
Vakuutuslainsäädäntö 1.1.2005 jälkeen ja vakuutuslaitoksen velvollisuus korvata sairaanhoitotarvikkeet
Vuoden 2005 alusta tulivat voimaan lainsäädäntömuutokset (1358–1364/2004), joiden nojalla vakuutuslaitoksilla on velvollisuus korvata lakisääteisen vakuutuksen perusteella aiheutuvat kustannukset täysimääräisesti myös kunnalliselle terveydenhuollolle riippumatta siitä, onko palvelun käyttäjälle voitu määrätä asiakasmaksulainsäädännön nojalla asiakasmaksuja; ts. merkitystä ei ole sillä, onko vahingoittuneelle järjestetty palvelu maksullinen vai maksuton.
Siten lakisääteisestä tapaturmasta aiheutuneen sairauden tai vamman hoitoon tarvittavat hoitotarvikkeet korvaa kunnalliselle terveydenhuollolle vastuussa oleva vakuutuslaitos täysimääräisesti laskutuksen perusteella todellisina kunnalle ja kuntayhtymälle aiheutuneina kustannuksina.
Sairaanhoitotarvikkeita luovutetaan myös näissä tilanteissa vain silloin, kun henkilöllä on hoitosuhde kunnalliseen terveydenhuoltoon ja sairaanhoito-tarvikkeen tarpeen on arvioinut hoitava lääkäri samoin perustein kuin muillekin palvelun käyttäjille. Jos lakisääteisessä tapaturmassa sairastunut tai vammau-tunut henkilö tarvitsee muunlaisia sairaanhoitotarvikkeita, joita hoitava lääkäri ei pidä perusteltuna tai tarpeenmukaisina eikä niitä muutoinkaan luovuteta palvelun käyttäjille avohoidossa käytettäväksi, joutuu vahingoittunut henkilö saadakseen kustannuksensa korvatuksi, selvittämään sairaanhoitotarvikkeen tarpeen ja kustannuksensa vastuussa olevan vakuutuslaitoksen kanssa. Sama koskee tilannetta, jossa vahingoittuneen henkilön hoito tapahtuu yksityisellä sektorilla.
Kunnallisella terveydenhuollolla on siten oikeus saada vakuuslaitoksilta täysimääräinen korvaus kaikista luovutetuista sairaanhoitotarvikkeista aiheutuneista kustannuksista, jotka on luovutettu 1.1.2005 jälkeen sattuneesta vahingosta lakisääteisen vakuutuksen piiriin kuuluvalle henkilölle.
Kunnat ja kuntayhtymät saavat kustannusten arvonlisäverot yleensä palautuksena, joten vakuutusyhtiölle lähetettävä lasku lasketaan kustannuksista, joista on jo vähennetty arvonlisävero.
11 Lääkärintodistus – maksusitoumus – tietojen antaminen
Terveydentilaa koskevien tietojen luovuttaminen
Vakuutuslaitos tarvitsee korvauskäsittelyä ja täyskustannusmaksun suorittamista varten lääketieteellisen selvityksen työtapaturma- tai liikennevahinkopotilaan hoitokäynnistä ja hoidosta. Vahingosta vastuussa olevalla vakuutuslaitoksella on oikeus salassapitosäännösten estämättä saada tapaturman, ammattitaudin tai liikennevahingon ratkaisemista varten tietoja potilasasiakirjoista korvausvelvollisuuden (tapaturma, ammattitautiepäily, liikennevahinko) piiriin kuuluvasta vammasta tai sairaudesta.
Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulain 13 b § velvoittaa kunnallisen terveydenhuollon ilmoittamaan salassapitosäännösten ja muiden tiedonsaantia koskevien säännösten estämättä vastuussa olevalle vakuutuslaitokselle sellaisen hoidon aloittamisesta, joka todennäköisesti johtuu niiden korvausvelvollisuuden piiriin kuuluvasta vammasta tai sairaudesta.
Kuntaliiton yleiskirjeessä 5.7.2005 ja sen liitteessä on selostettu täyskustannusmaksun piiriin kuuluvan vahingon ilmoittamisesta joko potilaskertomuksesta otetulla kopiolla tai E-lausunnolla.
Potilaalle annetaan tieto potilastietojen luovutuksesta vakuutuslaitokselle.
Kunnallinen terveydenhuolto ei laskuta ilmoittamisesta, sairauskertomuskopiosta ja täyskustannusmaksulaskun lähettämisestä vakuutuslaitokselle. Sen sijaan E-lääkärinlausunnosta voidaan laskuttaa asiakkaalta määrättävän lääkärinlausunnon/-todistuspalkkion suuruinen korvaus. Vakuutuslaitosten pyytämistä lisäselvityksistä voidaan laskuttaa aiheutuneiden kustannusten mukaan. Jos selvitystyö on laaja ja aikaa viepä, vakuutuslaitokselle on syytä ilmoittaa selvitystyön kustannuksista. Kustannusten laskuttamista varten tulee olla vahvistettu taksa.
12 Työtapaturmavakuutus ja työnantajan vakuuttamisvelvollisuus ja tilanteet, joissa henkilöllä ei ole kotikuntaa Suomessa
Työtapaturma
Pääsääntö on, että Suomessa tehtävä työ on vakuutettava Suomessa. Vakuutus on pakollinen ja työnantaja on velvollinen ottamaan vakuutuksen työntekijöilleen (tapaturmavakuutuslaki 1 a § (608/1948). Merkitystä ei ole työnantajan kotipaikalla eikä myöskään työntekijöiden kansalaisuudella eikä virka- tai työsuhteen tilapäisyydellä. Vakuuttamisvelvollisuus on työnantajalla, joka voi olla esimerkiksi vuokratyövoimaa Suomeen välittävä yritys ulkomailla.
Lakisääteinen työtapaturmavakuutus kattaa myös työtapaturmat, jotka sattuvat Suomen rajojen ulkopuolella. Jos työtapaturma on sattunut ulkomailla, tapaturman mahdollinen hoito/jatkohoito Suomessa on täyskustannusmaksun piirissä. Näissä tilanteissa menettelytavat ovat samat kuin, jos työtapaturma olisi sattunut Suomessa.
Alla oleva jaottelu ei ole yksiselitteinen ja sisältää usein poikkeuksia, jotka joudutaan ratkaisemaan yksittäistapauksittain. Pääsääntönä voidaan kuitenkin pitää työtapaturman sattuessa seuraavia näkökulmia:
Työnantajan kotipaikka on Suomessa
Jos työnantaja toimii Suomessa ja yrityksellä on kotipaikka Suomessa, työnantajalla tulee olla Suomesta otettu lakisääteinen tapaturmavakuutus, joka kattaa kaikki sen palveluksessa olevat työntekijät, myös sellaiset henkilöt, joilla ei ole kotikuntaa Suomessa. Merkitystä ei ole työntekijöiden kansalaisuudella eikä virka- tai työsuhteen tilapäisyydellä.Työntekijä on tullut Suomeen toisesta EU-maasta
Edellä mainitusta pääsäännöstä poiketen työntekijää ei vakuuteta Suomessa, jos työntekijällä on todistus A1 (ennen 1.5.2010 E101-lomake) siitä, että työntekijään sovelletaan Suomessa työskentelyn ajan jonkin muun EU-maan sosiaaliturvalainsäädäntöä. Tällöin työntekijä vakuutetaan siinä maassa, josta todistus on myönnetty.Työntekijä on tullut Suomeen EU-alueen ulkopuolelta
Pääsäännöstä ei ole poikkeusta. Suomessa tehtävä työ on vakuutettava Suomessa.Suomeen lähetetty työntekijä: EU/ETA-valtiot ja Sveitsi
Jos yrityksellä ei ole kotipaikkaa Suomessa, yrityksellä ei välttämättä ole tapaturmavakuutusta Suomessa, tällöin henkilöön sovelletaan viimekädessä EY-asetusta 883/2004. Aiheutuneet kustannukset laskutetaan Kelalta Y 31-lomakkeella normaaliin tapaan. Kela hoitaa tarvittaessa asiaa TVL:n kanssa.Suomeen lähetetty työntekijä muusta valtiosta
Jos työnantajalla on kotipaikka Suomessa, työnantajalla on lakisääteinen vakuutus jostakin Suomessa toimivasta vakuutusyhtiöstä.
Täyskustannusmaksu
Jos työntekijä on vakuutettu Suomessa, korvausasiaa hoitaa se vakuutusyhtiö, josta työnantaja on ottanut vakuutuksen. Jos työnantaja on laiminlyönyt vakuutuksen ottamisen, korvausasiaa hoitaa TVL. Samoin, jos työntekijä on vakuutettu toisessa EU-/ETA-valtiossa tai Sveitsissä, korvausasiaa hoitaa Suomessa TVL.
13 Liikennevahinkovakuuttaminen ja ulkomaiset ajoneuvot
Liikennevahinko
Moottoriajoneuvon liikenteeseen käyttämisestä aiheutunut henkilövahinko, jota kutsutaan liikennevahingoksi, korvataan ajoneuvoa varten annetusta liikennevakuutuksesta.
Jos kysymyksessä on Suomessa sattunut liikennevahinko, jossa liikennevakuutusta ei ole otettu tai ajoneuvo jää tuntemattomaksi, täyskustannusmaksun suorittaa LKV.
Sellaisen moottoriajoneuvon, jonka pysyvä kotipaikka on muualla kuin Suomessa, liikennevakuutuksen perusteella ei pääsääntöisesti korvata Suomessa kuljettajalle tai omistajalle sattunutta henkilövahinkoa. Matkustajan ja muun vahingoittuneen henkilön hoidosta aiheutuneet täyskustannusmaksut korvataan sen sijaan normaalisti.
Täyskustannusmaksu
Jos henkilö loukkaantuu moottoriajoneuvossa, jonka vakuutus on otettu Suomesta, vakuutuslaitos on vastuussa täyskustannusmaksusta, silloinkin kun vahinko sattuu Suomen rajojen ulkopuolella. Liikennevahingon mahdollinen hoito/jatkohoito Suomessa on täyskustannusmaksun piirissä. Ilmoittamismenettely ja maksusitoumusta varten tarvittavien tietojen ja laskujen lähettäminen vakuutuslaitoksille on samanlainen kuin jos liikennevahinko olisi sattunut Suomessa.
Liikenneajoneuvo on vakuutettu Suomen rajojen ulkopuolella
Jos rekisteröidyn ajoneuvon vakuutus on otettu muusta valtiosta kuin Suomesta, maksut määräytyvät sosiaaliturvasopimusten tai henkilöiden yksityisvakuutusten perusteella taikka henkilö on itse vastuussa aiheutuvista kustannuksista asiakasmaksulain 13 §:n ja -asetuksen 24 §:n nojalla, jollei hoidon kustannukset kuulu täyskustannusmaksun piiriin.
Jos liikennevahingossa vammautuneet henkilöt on vakuutettu EU/ETA-valtioissa tai Sveitsissä, henkilövahinkojen kustannukset korvataan valtion varoista, jollei vakuutus niitä korvaa. Valtion korvaus haetaan normaalisti Kelalta Y31-lomakkeella, johon liitetään Kuntaliiton yleiskirjeen: Valtion varoista korvausta ulkomailla kotipaikan omaavien sairaanhoidosta vuoden 2008 alusta, 9/80/2008, 4.3.2008 ja Kelan ohjeitten mukaiset liitteet. Kela tutkii asian ja selvittää, voidaanko vahingosta aiheutuvat kustannukset korvata sosiaaliturvasopimusten perusteella. Sama koskee Australian sairaanhoitosopimusta ja Kanadan Quebeciä koskevaa sosiaaliturvasopimusta. Kela selvittää tarvittaessa myös vakuutuslaitosten tai LK:n korvausvastuuta asiassa.
14 Yhteistyö Kelan kanssa
Työtapaturmien ja ammattitautien sekä liikennevahingoista aiheutuneet sairaanhoitokustannukset on ensisijaisesti aina laskutettava vahingosta vastuussa olevalta vakuutuslaitokselta.
Jos henkilö, joka voi kuulua Suomea sitovan sosiaaliturvasopimuksen piiriin, on vahingoittunut työtapaturmassa tai liikennevahingossa taikka hänellä epäillään olevan ammattitauti, vahingosta aiheutuneista kustannuksista on vastuussa ensisijaisesti vakuutuslaitokset. Jos vakuutuslaitokset, TVL tai LVK eivät korvaa aiheutuneita kustannuksia tai asian hoitaminen jää kesken, voi hakemuksen täyskustannusmaksusta lähettää Kelalle Y31-lomakkeella.
Kelalle lähetettävään hakemukseen liitetään TVL:n tai LVK:n kanssa käyty kirjeenvaihto. Kela pyrkii vielä selvittämään, kuuluuko henkilö Suomea sitovan sosiaaliturvasopimuksen piiriin ja myönteisessä tilanteessa suorittaa valtion korvauksen.
15 Valtion virkamiehet
Valtion virkamiehen ja työntekijän terveydenhuollosta ulkomailla annetun lain (20.2.1987/176) nojalla korvataan sairaanhoidosta ja tapaturmasta aiheutuvat kustannukset.
Jos valtion virkamiehelle tai työntekijälle on sattunut työtapaturma tai liikennevahinko ulkomailla ja hoito jatkuu Suomessa, tapaturmasta aiheutuvista sairaanhoidon kustannuksista on täysimääräisesti vastuussa se valtion virasto tai laitos, joka on lähettänyt henkilön ulkomaille. Vastuu jatkuu niin kauan kun virkamiehen tai työntekijän virka- tai työsuhde ao. virastoon tai laitokseen on voimassa. Virka- tai työsuhteen päättymisen jälkeisistä sairaanhoidon kustannuksista vastaa Valtiokonttori. Esimerkiksi rauhanturvajoukoissa toimivien henkilöiden tapaturmista aiheutuvien kustannusten kohdalla menetellään edellä kerrotulla tavalla.
Aiheutuneilla kustannuksilla tarkoitetaan täyskustannusmaksua, josta säädetään erikoissairaanhoitolain 42–43 §:issä, kansanterveyslain 22 §:ssä ja 1.5.2011 jälkeen terveydenhuoltolain 58 §:ssä.
16 Urheilijoitten vakuutusturva
Urheilijoitten vakuutusturvasta on kerrottu Kuntaliiton yleiskirjeessä 5.7.2005.
Vakuuttamisvelvollisuus
Urheilijan vakuuttamisvelvollisuudesta säädetään nyt urheilijan tapaturma- ja eläketurvasta annetussa laissa 276/2009. Urheilija kuuluu siten alla olevien edellytysten täyttyessä lakisääteisen vakuutuksen piiriin. Vakuutuksen piiriin kuuluminen tulee siten selvittää aina tapauskohtaisesti.
Jos urheilija ja Suomessa urheilutoimintaa harjoittavan urheiluseuran tai muun urheilutoimintaa harjoittavan yhteisön välillä on sovittu, että urheilija saa pääasiallisesti Suomessa harjoitetusta urheilemisesta veronalaista palkkaa vuodessa tai vuotta lyhyemmässä pelikaudessa vähintään 9 600 euroa, urheiluseura tai muun urheilutoimintaa harjoittavan yhteisön on järjestettävä urheilijalle vakuutuksella tämän lain mukainen turva tässä laissa tarkoitetun tapaturman sekä vanhuuden varalta siihen asti, kun urheilija täyttää 43 vuotta. Vakuuttamisvelvollisuutta arvioitaessa otetaan huomioon kaikki samaa pelikautta tai vuotta koskevien sopimusten perusteella maksettavat palkat.
Urheilijan tapaturmalla tarkoitetaan äkillisen, odottamattoman ulkoisen tekijän aiheuttamaa vammaa tai sairautta ja siitä seurannutta kuolemaa.
Tämän lain mukaan korvataan tapaturma, joka sattuu urheilijalle ennen kuin hän täyttää 43 vuotta lajille ominaisissa olosuhteissa:
peli- tai urheilusuorituksen yhteydessä;
ohjatussa, valvotussa tai harjoitteluohjelman mukaisessa harjoittelussa;
urheilijan ollessa siirtymässä asunnoltaan tai majoitustiloista kilpailu-, peli- tai harjoittelupaikalle tai sieltä takaisin;
peli-, kilpailu- tai harjoitusmatkoilla matkaohjelman mukaisessa toiminnassa;
hänen toimiessaan 1 §:ssä tarkoitetun urheiluseuran tai muun urheilutoimintaa harjoittavan yhteisön määräyksestä seuran tai yhteisön edustajana edustustilaisuudessa taikka matkalla tällaiseen tilaisuuteen tai sieltä takaisin.
Tapaturmana korvataan myös kuormittavaa yksittäistä liikettä suoritettaessa ilman tapaturmaa äkillisesti tapahtunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen. Korvausta ei kuitenkaan makseta, jos kipeytymisen syynä on sairaus, todennäköisesti pääasiallisesti aikaisempi vamma tai muusta syystä johtuva kudoksen heikentyminen taikka kudosvaurio, jonka syntyminen edellyttää tapaturmaa.
17 Pitkäaikaisen laitoshoidon määräytyminen
Asiakasmaksulainsäädännön mukaan pitkäaikaisen laitoshoidon maksu määrätään henkilölle, jonka arvioidaan jäävän laitoshoitoon toistaiseksi. Arvio laitoshoidon jatkuvuudesta tehdään samoin perustein kaikille kunnallisessa hoidossa oleville henkilöille. Hoitava lääkäri päättää pysyvän laitoshoidon alkamisesta.
Jos henkilö on tarkoitus lähettää kuntoutukseen henkilön toipumisen edistyessä, hoitojakson ja kuntoutusjakson aikana henkilöä ei pidetä pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevana, jos hän on lääkinnällisessä kuntoutuksessa, tai henkilöä, joka on kehitysvammaisten erityishuollosta tarkoitetussa laitoksessa kuntoutuksessa; asiakasmaksulain 7 b § 2 mom. 1) kohta.
Hallituksen esityksen (HE 158/2004 vp) mukaan ”laitoshoito voidaan katsoa pysyväksi, jos vahingoittunut tarvitsee pysyvää ja jatkuvaa ympärivuorokautista laitoshoitoa sen jälkeen, kun tapaturmavamman hoitotoimenpiteet ovat päättyneet. Laitoshoitoa ei kuitenkaan pidettäisi tätä lakia sovellettaessa pysyvänä ympärivuorokautisena laitoshoitona ennen kuin hoito on jatkunut yhdenjaksoisesti vähintään kolmen kuukauden ajan.”
Vakuutuslaitosten vastuun ulottaminen pysyvään laitoshoitoon on esillä, koska eduskunta on lausumassaan edellyttänyt, että hallitus selvittää pikaisesti, miten pysyvän laitoshoidon kustannukset sisällytetään tapaturma- ja liikennevakuutuksen täyskustannusvastuun piiriin ja antaa eduskunnalle esityksen tarvittavista lainsäädäntömuutoksista (EV 169/2004 vp). Tapaturmavakuutuslain ja liikennevakuutuslain kokonaisuudistukset ovat parhaillaan vireillä.
18 Asiakasmaksujen perinnästä
Vahingoittuneelle henkilölle määrätyt asiakasmaksut määräytyvät aina kulloinkin voimassa olevan asiakasmaksulainsäädännön perusteella. Siten asiakasmaksut määrätään henkilölle samoin perustein kuin muillekin palvelujen käyttäjille. Ne asiakasmaksut, jotka korvataan lakisääteisen vakuutusjärjestelmän piiriin kuuluvasta vakuutustapahtumasta aiheutuneen vahingon hoidosta, eivät kerrytä henkilön vuotuista maksukattoa; asiakasmaksuasetuksen 26 a §.
Terveyskeskus ja sairaanhoitopiiri voivat laskuttaa täyskustannusmaksulaskun yhteydessä myös henkilölle määrätyt asiakasmaksut vakuutuslaitokselta. Jos vakuutuslaitos ei korvaisi asiakasmaksuja, ne tulee periä välittömästi palvelun käyttäjältä siltä osin, kun vakuutuslaitos on jättänyt ne suorittamatta. Viime kädessä asiakasmaksut voi aina periä myös suoraan vahingoittuneelta henkilöltä, joka voi itse hakea ne vakuutuslaitoksesta. Tällainen menettely saattaa nopeuttaa tapaturmailmoituksen/liikennevahinkoilmoituksen tekemistä.
19 Kirjausohje
Täyskustannusmaksut kirjataan yleiskirjeessä 22.12.2004 annetun ohjeen mukaisesti. Täyskustannusmaksut tulee kirjata myös myyntireskontraan.
Annettu kirjausohje on seuraava:
Muut suoritteiden myyntituotot -ryhmään nimikkeellä:
Täyskustannusmaksut pakollisista vakuutuksista.
Kirjausohjetta tulee noudattaa, jotta tilastoista saadaan täyskustannusmaksutuotto. Muussa tapauksessa tietoa joudutaan kysymään erikseen.
20 Lainsäädäntöuudistuksia
Parhaillaan on menossa tapaturmavakuutuslainsäädännön ja ammattitautilainsäädännön uudistus. Uudistuksen voimaantuloaikataulu on vielä avoin.
Myös Liikennevakuutuslakia ollaan uudistamassa. Työryhmän muistio on valmistunut joulukuussa 2007: Sosiaali- ja terveysministeriö työryhmämuistioita 2007:74. Uudistuksen voimaantuloaikataulu on vielä avoin.
SUOMEN KUNTALIITTO
Kari Nenonen
varatoimitusjohtaja
Jussi Merikallio
johtaja, sosiaali- ja terveysasiat