Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain ja rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain 20 §:n muuttaminen

Sosiaali- ja terveysministeriö pyytää lausuntoa HE:stä laeiksi eduskunnalle sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain ja rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain 20 §:n muuttamisesta 

Esitysluonnoksen mukaan järjestämislakiin lisättäisiin uusi pykälä, jonka nojalla hyvinvointialue, Helsingin kaupunki ja HUS-yhtymä velvoitettaisiin järjestämään alueellaan oleskeleville, esityksessä määrätyille henkilöille, kiireellisen hoidon lisäksi terveydenhuollon ammattihenkilön välttämättömiksi arvioimat terveydenhuollon palvelut. 

Esityksessä tarkoitettuja henkilöitä olisivat ulkomaalaiset, jotka oleskelevat Suomessa ilman lain edellyttämää oleskelulupaa tai viisumia. Muutos koskisi myös Suomessa tilapäisen oleskeluluvan nojalla oleskelevia henkilöitä, joka ei oikeuta heitä saamaan kotikuntaa Suomesta ja joita ei tulisi rinnastaa hyvinvointialueen asukkaaseen. Lisäksi ehdotus kattaisi Suomessa tilapäisesti oleskelevia EU- tai Eta-valtion tai Sveitsin kansalaisia ja heidän perheenjäseniään, jotka eivät kuulu asuinvaltionsa sosiaaliturvalainsäädännön piiriin. 

Lapsille ehdotetaan samat oikeudet terveyspalveluihin kuin maassa vakituisesti asuville lapsille. 

Terveyspalveluiden tarpeen ja välttämättömyyden arvioisi terveydenhuollon ammattihenkilö potilaan yksilöllisen tilanteen perusteella ottaen huomioon myös oleskelun kesto. 

Välttämättömiä palveluja olisivat ainakin raskauteen ja synnytykseen liittyvät palvelut, ehkäisyneuvonta ja raskauden keskeytys sekä pitkäaikais- ja muiden sairauksien välttämätön hoito. Lisäksi välttämättömiä olisivat terveydenhuollon ammattilaisen toteamat kansanterveyden suojelemiseksi tarpeelliset tarttuvien tautien tai niiden epäilyjen takia tarvittavat tartuntatautilain mukaiset terveystarkastukset, rokotukset sekä kyseiseen tartuntatautiin sairastuneen henkilön hoito. 

Haavoittuvassa asemassa olevien oikeus terveyteen 

Oikeudesta terveydenhuoltoon on syytä säätää lailla niiden haavoittuvassa asemassa olevien henkilöiden osalta, joilla ei ole kotikuntaa, joita ei rinnasteta kunnan asukkaaseen ja jotka eivät ole vastaanottopalvelujen piirissä. Nykyinen rajaus vain kiireelliseen terveydenhuoltoon ei ole toimiva, mikä näkyy monien kuntien ja kaupunkien päätöksissä tarjota ns. paperittomille tai paperittoman kaltaisessa tilanteessa oleville henkilöille lain edellyttämään kiireelliseen terveydenhuoltoon nähden laajempia terveydenhuollon palveluja. Siten sääntely näiden ryhmien oikeudesta tiettyihin kiireettömiin terveydenhuollon palveluihin on tarpeen Suomea sitovien ihmisoikeusvelvoitteiden täyttämiseksi, palvelujen yhdenmukaistamiseksi ja valtion korvausten varmistamiseksi palveluja tarjoaville hyvinvointialueille.  

Kuntaliitto kannattaa terveydenhuollon järjestämisvastuun laajentamista nykyiseen nähden, mutta esittää huomioita ehdotuksen pitkäaikaisista vaikutuksista, ehdotetun 56 a §:n henkilöllisestä soveltamisalasta, palvelujen laajuudesta sekä valtion korvauksia koskevasta menettelystä.  

Pitkäaikaiset vaikutukset 

Ilman laillista oleskeluoikeutta oleskelevien, tilapäisen oleskeluluvan nojalla oleskelevien sekä EU/ETA-maasta tulevien oman maansa sosiaalivakuutuksen ulkopuolella olevien henkilöiden määrä Suomessa on toistaiseksi verrattain pieni, mutta tilanne voi muuttua nopeasti tai pysyvästi esimerkiksi uusien pakolais- tai muuttoliikkeiden seurauksena. Venäjän sota Ukrainassa sekä Venäjään kohdistuvat pakotteet aiheuttavat jo nyt Suomessa laillisesti oleskelevien henkilöiden maksukyvyttömyyttä sekä laajaa maahan muuttoa. Ehdotusta tulee arvioida myös terveydenhuoltojärjestelmän varautumisen, häiriöiden sekä kriisinsietokyvyn kannalta pitkällä aikavälillä, jotta hoitoon pääsyn laajuus ja henkilöllinen soveltamisala eivät yhdessä aiheuta terveydenhuoltojärjestelmän kantokyvyn vaarantumista äkillisissä ja odottamattomissa tilanteissa. 

Henkilöllinen soveltamisala 

Ehdotetun 56 a §:n henkilöllisestä soveltamisalasta on hallituksen esityksen mukaan rajattu pois henkilöt, jotka saapuvat Suomeen hakeutuakseen terveydenhuollon palveluun. Ehdotus ei kuitenkaan sisällä säännöstä, jonka nojalla hyvinvointialueet voisivat tunnistaa ja rajata hoitoon pääsyn piiristä pois vain terveydenhuollon palvelujen takia Suomeen saapuneita henkilöitä tai tilapäisesti Suomessa oleskelevia henkilöitä.  Asiakasmaksulain 13.3 §:ssä on säännös, jolla pykälän soveltamisalan ulkopuolelle rajataan henkilöt, joiden oleskelu Suomessa on tarkoitettu tilapäiseksi. 56 a §:ään esitetään lisättäväksi säännös, jolla voitaisiin rajata hoitoon pääsyn piiristä pois henkilöt, jotka ovat hakeutuneet Suomeen vain saadakseen terveydenhuollon palvelua. 

Palvelujen laajuus 

Alaikäisten riittävien terveydenhuollon palvelujen varmistaminen on lapsen oikeuksien toteuttamisen kannalta tärkeä tavoite. Ehdotus laajentaisi alaikäisten paperittomien ja paperittoman kaltaisessa tilanteessa olevien potilaiden hoitoon pääsyä koko julkisen terveydenhuollon palveluvalikoimaan, mikä korostaa ehdotuksen mahdollisia vaikutuksia palvelujärjestelmälle muuttoliikkeissä tapahtuvien äkillisten muutosten kohdalla. Eri maiden terveydenhuoltojärjestelmien palvelukorien erot ovat merkittäviä, mikä tekee edellä mainitusta sääntelymekanismista tarpeellisen vain hoidon takia Suomeen saapuvien tunnistamiseksi erityisesti alaikäisten osalta.  

Hallituksen esityksen perusteluissa tulee täsmentää, miten ehdotetun 56 a §:n 2. momentin edellytystä oleskelun keston huomioimisesta tulee käytännössä soveltaa. Momentin soveltamista myös alaikäisten terveydenhuoltoon tulisi harkita, jotta alaikäisen hoitovaihtoehtojen harkinnassa voidaan ottaa huomioon mahdollisuudet pitkäaikaisen hoidon jatkamiseen. 

Ehdotuksessa määriteltyihin ryhmiin kuuluvien aikuisten oikeus terveydenhuoltoon kattaa välttämättömät terveydenhuollon palvelut. Ehdotusta vastaavaa rajausta terveydenhuollon ammattihenkilön välttämättömiksi arvioimiin terveydenhuollon palveluihin sovelletaan vastaanottopalveluja saavien henkilöiden terveydenhuollossa, mutta muutoin terveydenhuollon järjestämisvastuun sääntelyyn ei nykyisellään kuulu rajanvetoa välttämättömiin ja muihin kiireettömiin terveydenhuollon palveluihin. Ehdotus laajentaisi välttämättömyyden arviointia merkittävästi vastaanottopalveluja laajemmalle. Ehdotuksen perustelut, samoin kuin vastaanottolain 26 §:n perustelut, ovat välttämättömyyden käsitteen osalta vähäiset ja siten jättävät välttämättömyyden arvioinnin terveydenhuollon ammattihenkilön harkintaan.  

Välttämättömien terveydenhuollon palvelujen sisältöä koskeva rajanveto voi aiheuttaa terveydenhuollon ammattihenkilöille merkittävää eettistä kuormaa, jos lain perusteluissa ei ole riittävällä tavalla täsmennetty välttämättömyyden käsitteen sisältöä. Lääkäri voi arvioida monenlaisia palveluja potilaalle välttämättömiksi riippuen siitä, millaisella aikavälillä henkilön terveydentilan muuttumista tarkastellaan ja kuinka laajasti kansanterveydellisiä näkökohtia otetaan huomioon. Terveydenhuollon ammattihenkilöt voivat kokea ammattieettisten velvollisuuksiensa valossa vaikeaksi jättää tarjoamatta potilaalle sellaista hoitoa, josta potilaalla on mahdollisuus hyötyä. Siten palvelujen tarjonta voisi muodostua laajemmaksi, kuin mitä lainsäätäjä on välttämättömien palvelujen osalta tarkoittanut. Tulkinnan tueksi lainsäätäjän tarkoitusta tulisi täsmentää pykälän perusteluissa. Lisäksi lain toimeenpanoa ja hoitoon pääsyn yhdenmukaisuutta tulee tukea välttämättömiä terveydenhuollon palveluja käsittelevällä yhtenäisellä ohjeistuksella. 

Kustannusten korvaukset 

Lain rajat ylittävästä terveydenhuollosta 20 §:ää muutettaisiin siten, että soveltamisala laajenisi kattamaan myös tämän lakiesityksen kustannusten korvaukset hyvinvointialueille, HUS:lle ja Helsingin kaupungille.  Valtion kustannusvastuu olisi toissijainen siten, että kustannuksia tulisi periä ensin asiakkaalta itseltään tai muulta taholta, esim. vakuutusyhtiöltä. Esityksessä ehdotetaan, että kustannukset voitaisiin jättää perimättä, jos on selvää, ettei henkilöllä olisi taloudellisia edellytyksiä suoriutua maksusta. Perimättä jättäminen ei koske kuitenkaan asiakasmaksulain mukaan määrättyä asiakasmaksua. Esityksen mukaan perimättä jättämiseen riittäisi palvelun järjestäjän perusteltu arvio taloudellisesta tilanteesta ja siitä, että perintäyritys olisi tulokseton. 

Kuntaliitto kannattaa esityksen linjausta siitä, että valtion korvaus laajenisi kattamaan nämä kustannukset. Esityksessä todetaan, että varattomuuden tai maksukyvyttömyyden selvittäminen käytännössä voi olla vaikeaa. Valtion korvauksen perusteeksi riittäisi järjestämisvastuussa olevan tahon perusteltu arvio henkilön taloudellisesta tilanteesta. Onko kuitenkin mahdollista, että Kela katsoisi, että perusteet eivät täyty ja palvelun järjestäjän korvaus jäisi saamatta?

Suomen Kuntaliitto ry

Sari Raassina                                           Tuula Kock

johtaja, sosiaali- ja terveysyksikkö              asiantuntijalääkäri