Hallituksen esitys perusterveydenhuollon hoitotakuun tiukentamisesta

Perusterveydenhuollon hoitotakuun tiukentamista koskeva hallituksen esitys on perustaltaan kannatettava. Kuntaliitto suhtautuu myönteisesti tavoitteisiin, joilla pyritään vahvistamaan perusterveydenhuollon asemaa ja parantamaan hoidon saatavuutta. Lain voimaantulon ajankohta voi kuitenkin aiheuttaa kohtuuttomia vaikeuksia vasta toimintansa aloittaneille hyvinvointialuille. Lisäksi Kuntaliitto haluaa kiinnittää huomiota hoitotakuun tiukentamisen vaikutuksiin, jotka liittyvät koko perusterveydenhuoltokokonaisuuden toimivuuteen sekä mittaamisen ja seurannan haasteisiin.

Lain toimeenpanon edellytykset ja voimaantulo

Hyvinvointialueet aloittavat palvelutuotantonsa 1.1.2023. Uuden organisaation alkuvaiheeseen liittyy lukuisia epävarmuustekijöitä, eikä merkittäviä kansallisesti yhtenäisiä sisältöuudistuksia tulisi ajoittaa lähes samanaikaisesti toimeenpantavaksi.

Henkilöstö

Henkilöstön saatavuus, osaaminen ja pysyvyys ovat hyvinvointialueiden tulevan toiminnan kriittisiä menestystekijöitä. Tehtävien laajentaminen vielä murrosvaiheessa olevissa organisaatiossa aiheuttaa merkittävän riskin työtekijöiden jaksamiselle ja työpaikan pitovoimalle.

Henkilöstöpula vaikeuttaa jo nyt julkisten palvelunjärjestäjien ja -tuottajien edellytyksiä selviytyä lakisääteisten tehtävien toteuttamisesta. Henkilöstön saatavuushaasteet koskevat kaikkia ammattiryhmiä, mutta hoitotakuun kiristämisen seurauksena erityisesti sairaanhoitajavaje ja yleislääketieteen erikoislääkärivaje vaikeuttavat lain toimeenpanoa kaikilla hyvinvointialueilla. Koulutetun henkilöstön tarjonnan kasvuun tähtäävät koulutustoimenpiteet eivät ole riittävän nopea ratkaisu.

Koronapandemia

Koronapandemia on vaikuttanut Suomen sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmään jo lähes kaksi vuotta. Pandemian aikana kertynyt hoitovelka kuormittaa terveydenhuoltojärjestelmää vuosia pandemian rauhoittumisen jälkeenkin. Kuntaliitto painottaa, että hoitotakuun tiukentamisen toimeenpanoa ei voida toteuttaa koronapandemian hoidon tai jälkihoidon kanssa yhtäaikaisesti.

Kysyntä

On syytä olettaa, että hoitotakuun tiukennus ja hyvinvointialueiden toiminnan käynnistyminen lisäävät uusien asiakkaiden määrää ja palveluiden kysyntää. Hoitovelkaa ja väestön tosiasiallista palveluiden tarpeen kasvua on raportoitu esimerkiksi suun terveydenhuollossa. (Kestilä L. ym. 2021). Julkisen hammashoidon asiakasmaksujen huomioiminen maksukatossa vuodesta 2022 alkaen lisää osaltaan julkisen palvelun kysyntää.

Toimintamallit ja palveluverkko

Palvelutarpeen kasvuun vastaaminen ja lakiesityksen erittäin tiukat aikamääreet palveluiden toteuttamisessa edellyttävät toimintaprosessien muutoksia, uusien palvelumallien käyttöönottoa sekä yksityisen sektorin hyödyntämistä, toimivia digipalveluita ja nykyistä sujuvampaa tiedon siirtymistä.

Asiakkaiden hakeutuminen hyvinvointialueiden eri toimipisteisiin poikkeaa nykyisen kuntaperusteisen järjestämismallin tilanteesta. Kun palveluntuottajan kykyä vastata lainsäädännön vaatimuksiin mitataan lakiehdotuksen mukaisesti, vähemmälle huomiolle jää se, kuinka helposti palvelu on saavutettavissa asiakkaan näkökulmasta. Hoitotakuun kiristäminen voi vaikeuttaa palvelutuottajien kykyä vastata palveluiden kysyntään asiakkaan toivomassa palvelupisteessä. Erityisen haasteen edessä ovat kaksikieliset hyvinvointialueet.

Kunnissa ja kuntayhtymissä on käynnissä tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelman kehittämishankkeita, joiden tavoitteena on peruspalvelujen kehittäminen sekä joustavien, oikea-aikaisten palvelumallien juurruttaminen osaksi perustyötä. Alueellisia kehittämishankkeita rahoitetaan valtionavustuksilla. Hoitotakuun tiukentaminen edellyttää pysyvää, riittävää ja jatkuvaa rahoitusta hyvinvointialueille, kun hankkeina alkanut toiminta siirretään pysyväksi osaksi perusterveydenhuoltoa.

Ict-järjestelmät

Hoitotakuun tiukentaminen edellyttää muutoksia hyvinvointialueiden ict-järjestelmiin. Muutokset koskevat hoidon tarpeen arviointia seuraavien ajanvarausten lisäksi mittareita hyvinvointialueen kyvystä tuottaa palvelu määräajassa, täydentävien ostopalvelujen sujuvaa valintaa sekä määräaikojen toteutumisen seurantaa. Potilastietojärjestelmien tulee mahdollistaa palvelutarpeen arvion jälkeisen hoitoon pääsyn seuranta hyvinvointialueen tiedonhallinnan ja omavalvonnan sekä hyvinvointialueen ehdotetun 55 §:n mukaisen tietojen julkaisemisvelvollisuuden edellyttämällä tavalla.

Perusterveydenhuollon avosairaanhoito - hoidon vaikuttavuus ja kansansairaudet

Kansanterveyden kannalta keskeisten sairauksien ennaltaehkäisyyn ja varhaiseen puuttumiseen ei ole ollut käytettävissä riittäviä resursseja, eikä hoitotakuun tiukennus edistä resurssien allokaatiota ennaltaehkäisevään hoitoon tai kroonisten kansansairauksien seurantaan. Perusterveydenhuollon vaikuttavuuden parantaminen edellyttää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon toimivia ja monimuotoisia, matalankynnyksen konsultaatiomahdollisuuksia sekä vaikuttamattomista toimenpiteistä luopumista. Resurssien riittävyyden varmistamiseksi esimerkiksi asetuksen 338/2011 määrittelemien tarkastusten toteuttamistapa on pikaisesti arvioitava uudelleen.

Palvelutarpeen arviointi ja toimintamallit

Nykyisin hoidon tarpeen arviointeja tekevät myös nimikesuojatut terveyden- ja sosiaalihuollon ammattihenkilöt, jotka ovat suorittaneet lähihoitajatutkinnon. Esityksen perusteella arvioinnin hoidon ja tutkimuksen tarpeesta sekä kiireellisyydestä voi tehdä avosairaanhoidossa laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö. Tehtävä muuttuu sisällöltään vaativammaksi verrattuna nykytilaan. Muutos edellyttää toimintaprosessien ja lähihoitajien tehtäväkuvien uudelleen järjestelyjä sekä uusien sairaanhoitajien tehtävien perustamista ja rekrytointia. Sairaanhoitajia ei ole riittävästi saatavilla.

Kuntaliitto pitää esitettyä muutosta perusteltuna, mutta kiinnittää huomiota aikatauluun. Ehdotettu muutos tulisi lyhyellä aikavälillä vaikuttamaan kielteisesti sote-keskusten henkilöstön riittävyyteen. Kuntaliiton näkemyksen mukaan muutosta ei ole mahdollista toteuttaa esitetyllä aikataululla, vaan lain voimaantuloa on siirrettävä.

Aikaisemmissa kokeiluissa, kuten Hyvä vastaanotto hankkeissa, on todettu, että hoidon saatavuutta voidaan parantaa perusterveydenhuollon avosairaanhoidon prosesseja kehittämällä ja uusia toimintatapoja juurruttamalla. Perusterveydenhuollossa hoidon jatkuvuus on merkittävä hoidon vaikuttavuuteen ja kustannusvaikuttavuuteen vaikuttava tekijä. Perustasolla hoidon pilkkominen hoitosuunnitelman mukaiseen, kiireettömään ja kiireelliseen ei ole aina mahdollista eikä tarkoituksenmukaista. Perusterveydenhuollon avosairaanhoidon hoitoon pääsyn parantamisen tehokkaimpia toiminnallisia keinoja arvioitaessa on huomioitava, että hyvinvointialueet aloittavat järjestämisvastuunsa kunnista ja kuntayhtymistä siirtyvällä henkilöstöllä ja uusien toimintamallien käyttöönotto edellyttää usein henkilöstörakenteen muutosta tai ainakin merkittävää henkilökunnan koulutusta, osaamisen vahvistamista ja samalla vahvaa johtamista.

Yksityisiä palveluita voidaan käyttää täydentämään julkista järjestelmää monella eri tavalla kuten ulkoistuksina, ostopalveluna tai hyödyntämällä palveluseteliä. Hyvinvointialueille siirtyy alueen kunnilta ja kuntayhtymiltä palvelujen hankintasopimuksia, joiden reunaehdot on huomioitava myös uuden järjestäjän toimesta. Palvelusetelin käyttö perusterveydenhuollon lääkärin vastaanottoa korvaavana palveluna edellyttää erittäin tarkkaa palvelutarpeen arviointia tai sitä, että palvelusetelin arvo antaa palveluntuottajalle resurssit potilaan kokonaistilanteen edellyttämiin tutkimuksiin ja hoitoon.

Hyvinvointialueet ovat keskenään hyvin erilaisessa lähtöasemassa. Alueet, joilla on jo hyvinvointialueen laajuinen vapaaehtoinen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä, ovat paremmassa asemassa kuin alueet, joissa usean kunnan/kuntayhtymän toimintamallit on yhteensovitettava. Hyvinvointialueilla on ensin muodostettava tilannekuva henkilöstöstä ja toimintamalleista sekä sen jälkeen arvioitava ja valittava alueen sisällä toimivat ratkaisut hoitoon pääsyn parantamiseksi. Koronan jälkivaikutukset ja henkilöstön saatavuus ovat silti yhteisiä haasteita kaikille alueille. Hoitotakuun tiukentaminen ei ole Kuntaliiton näkemyksen mukaan mahdollista esitetyllä aikataululla edellä esitetyistä syistä.

Perusterveydenhuollon suun terveydenhuolto

Perusterveydenhuollon suun terveydenhuollon pitkiin odotusaikoihin vaikuttavat patoutunut kysyntä koronapandemiasta johtuen, taloudellisten resurssien niukkuus ja henkilöstön saatavuuteen liittyvät ongelmat. Hoitotakuun tiukentaminen esitetyssä muodossa edistänee potilasturvallisuutta, hoidon saatavuutta ja vaikuttavuutta, mikäli hoitojaksot myös pystytään toteuttamaan lääketieteellisen tarvearvion mukaisesti. Hoitotakuun tiukentamisen ei-toivottuina vaikutuksina voi olla hoitojaksojen pitkittyminen ja pilkkoutuminen eri toimijoiden kesken, jolloin tavoitteita ei saavuteta. Muutoksen toteuttamisen haasteet liittyvät henkilöstön saatavuuteen sekä kustannusvaikutuksiin. Tälläkään hetkellä ei kaikilla alueilla ole saatavilla joko lainkaan tai kohtuullisella hinnalla ostopalveluja tai palvelusetelituottajia. Erityisesti erikoishammaslääkäripalvelujen saatavuus on vaikeaa. Hyvinvointialueille kunnista siirtyvät palvelusopimukset ja niiden ehdot on huomioitava myös uudessa hyvinvointialueen palvelurakenteessa.

Hoitotakuun tiukennuksen taloudelliset vaikutukset ja rahoitus

Hyvinvointialueiden rahoituksesta annetun lain 9 § perusteella hyvinvointialueiden järjestämisvastuulle kuuluvien tehtävien laajuuden muutos otetaan huomioon täysimääräisesti rahoituksen tasoa tarkistettaessa. Asiakasmaksut mukaan lukien hyvinvointialueiden käyttömaksut sekä muut toiminta- ja rahoitustuotot vähennetään. (HE s. 25–26). Koska valtion rahoituksen tasoa määritettäessä otetaan vuosittain jälkikäteen huomioon hyvinvointialueiden tilinpäätöstietojen mukaiset toteutuneet kustannukset (hyvinvointialueiden rahoituksesta annettu laki, 10 §), oltaisiin tilanteessa, jossa rahoituksen riittävyyden tasoa jouduttaisiin vertaamaan kuntapohjaisen järjestelmän tilinpäätöstietoihin, jos hoitotakuun tiukentamisen voimaantulo olisi hallituksen esityksessä ehdotettu 1.4.2023.

Valvontatoimenpiteet tiukennetun hoitotakuun voimassa ollessa eivät enää johda uhkasakkoon kuten aikaisemmin. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain 27 § mukaan sosiaali- ja terveysministeriöllä (STM) on kuitenkin tietyin edellytyksin mahdollisuus tehdä aloite hyvinvointialueen arviointimenettelyn käynnistämisestä. Lakiesityksen kustannusvaikutusten arviointi sisältää huomattavia epävarmuuksia niin syntyvien kustannusten kuin ennakoitujen säästöjen osalta. Esityksen toteuttaminen voi vaarantaa muiden terveyspalvelujen toteuttamista ja hoidon jatkuvuutta. Kuntaliitto katsoo, että myös riittävän, jatkuvan rahoituksen sekä hyvinvointialueiden muiden lakisääteisten velvoitteiden toteutumisen varmistamiseksi hoitotakuun tiukennusten voimaantuloa tulee siirtää merkittävästi.

Pykälämuutokset

Terveydenhuoltolaki 51 §, yhteyden saaminen perusterveydenhuoltoon ja hoidon tarpeen arviointi

Yhteyden saamisen ja arvion hoidon tarpeen lisäksi ehdotetun 54 §:n 2. momentissa säädetään velvollisuudesta arvioida hyvinvointialueen kyky järjestää palvelu määräajassa. Pykäläkohtaisissa perusteluissa tulisi selventää, koskeeko 51 §:n määräaika arvion toteuttamisesta saman päivän aikana myös hyvinvointialueen järjestämistavan konkreettista valintaa. Kun potilaan yhteyden oton seurauksena on todettu tarve lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanotolle, potilaalle soveltuvan järjestämistavan selvittäminen voi edellyttää lisäjärjestelyjä. Hyvinvointialueen järjestämisvastuun toteuttamisen kannalta olisi tärkeää, että potilaaseen voidaan ottaa yhteyttä myös myöhempänä ajankohtana kuin ensimmäisenä yhteydenottopäivänä 51 a §:n tai 51 b §:n mukaisen määräajan sisällä toteutettavan vastaanottoajan tarjoamiseksi.

Terveydenhuoltolaki 51 a §, perusterveydenhuollon avosairaanhoidon hoitoon pääsy

Hoitoon pääsyn määräaikojen eriyttäminen ehdotetun pykälän 2. momentin toisessa virkkeessä mainittuihin tilanteisiin ja muuhun kiireettömään hoitoon edellyttää rajanvetoa hoitoon pääsyn määräaikojen toimeenpanossa. Siten hyvinvointialueiden on tulkittava, mitkä tilanteet kuuluvat seitsemän vuorokauden määräajan soveltamisalaan. Tästä aiheutuu lisätyötä ja ohjaustarvetta sekä hyvinvointialueiden sisällä että terveydenhuollon valvontaviranomaisten työssä.

Terveydenhuoltolaki 54 §, hyvinvointialueen velvollisuus hankkia palveluja muulta palveluntuottajalta

Palvelun järjestäjältä edellytettäisiin 2. momentin mukaan 51 §:ssä tarkoitetun arvion ja erikoissairaanhoidon hoidon tarpeen arvion yhteydessä toteutettavaa arviota hyvinvointialueen kyvystä järjestää palvelu määräajassa. Ehdotetun 54 §:n 2. momentti tulee poistaa.

Arvion tekeminen potilaan ensimmäisen yhteydenoton yhteydessä ei kaikissa tilanteissa ole tarkoituksenmukaista etenkin, jos potilaan hoitoon pääsy tulee toteuttaa kolmen kuukauden määräajan sisällä. Hyvinvointialueiden ict-järjestelmien ja hoidontarpeen arvioinnin kehittämisessä on otettava huomioon vaatimus arvion toteuttamisesta potilaan ensimmäisen yhteydenoton ja erikoissairaanhoidon hoidontarpeen arvion yhteydessä. Potilaskohtaista järjestämistavan arviointia koskevan sääntelyn toimeenpano edellyttää, että hoitotakuun tiukentamisen voimaantuloa siirretään vuoteen 2024 tai jopa myöhemmäksikin.

Muutosehdotukset

Hoitoon pääsyn seuranta on tietoteknisesti haastavaa ja edellyttää siirtymäaikaa toimivan järjestelmäkehityksen ja laadukkaan toiminnanohjauksen varmistamiseksi. Jo pelkästään potilastietojen siirtäminen hyvinvointialueille edellyttää sovelluskehitystä ja samaan aikaan jatkuva sote-palvelutuotanto on turvattava koko väestölle. Myös useat Kanta-palveluihin sisältyvät muutostyöt ajoittuvat vuoteen 2023. Kuntaliitto pitää tärkeänä sote-palvelujen toimivuuden turvaamista järjestämisvastuun siirtyessä hyvinvointialueille ja ehdottaa hoitotakuun tiukentamisen voimaantulon siirtämistä vuoteen 2024. 

Suomen Kuntaliitto ry

Sari Raassina                               
Sosiaali- ja terveysyksikön johtaja                

Mia Malmila
Erityisasintuntija