Lausuntopyyntö luonnoksesta hallituksen esitykseksi eduskunnalle laeiksi sairausvakuutuslain 8 luvun 5 a §:n ja 12 luvun 6 §:n sekä Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain 7 §:n muuttamisesta

Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi sairausvakuutuslakia ja Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annettua lakia kuntoutuksen uudistamiskomitean ehdotusten pohjalta osana kuntoutuksen toimintasuunnitelmaa vuosille 2020–2022.   

Sairausvakuutuslakia muutettaisiin lisäämällä säännökset kuntoutustarpeen, jäljellä olevan työkyvyn ja työssä jatkamisen mahdollisuuksien arviointia koskevista ajankohdista pitkittyneellä sairauspäivärahakaudella.

Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain ammatillisen kuntoutuksen sisältöä koskevaa säännöstä muutettaisiin palveluvalikoimaa joustavoittavaksi. Esityksellä muutettaisiin ammatillisen kuntoutuksen sisältöä koskevaa säännöstä vastaamaan aiempaa paremmin palveluiden kehittämistarpeisiin.  

Esityksen tavoitteena on täydentää työkyvyn arviointiprosessia työntekijän, työnantajan ja työ- terveyshuollon yhteistyönä sekä Kelan kuntoutustarpeen arviointiprosessia lisäämällä lainsäädäntöön uudet ajankohdat kuntoutustarpeen selvittämisen arvioimiseksi pitkittyneillä sairauspäivärahakausilla. Esityksellä pyrittäisiin selvitys- ja arviointikeinoja lisäämällä vähentämään pitkittyneitä sairauspäivärahakausia tukemalla työhön paluuta ja kuntoutustarpeen tunnistamista. Lisäksi tavoitteena olisi ehkäistä työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymiä.  

Säännöksillä pyrittäisiin tukemaan henkilön mahdollisuuksia palata työelämään sekä saada tarpeellisia työkykyä ja työssä jatkamisen tukitoimia pitkittyneillä sairauspäivärahakausilla. 

Sairausvakuutuslaki

Tarkoituksena olisi säätää uusia henkilön työhön paluuta, työssä jatkamista ja työkykyä sekä kuntoutukseen pääsyn oikea-aikaisuutta tukevia tarkistuspisteitä pitkittyneellä sairauspäivärahakaudella. Sairausvakuutuslain 8 luvun 5 §:ään lisättäisiin säännökset työkyvyn ja työssä jatkamisen mahdollisuuksien sekä kuntoutustarpeen arvioinnista tarveharkintaisesti viimeistään 150 ja 230 sairauspäivärahapäivän kohdalla.

Sairasvakuutuslain muutoksella olisi välittömiä vaikutuksia työterveyshuollon ja työnantajan toimintaan velvollisuuksina arvioida työkykyä ja työssä jatkamisen mahdollisuuksia. Sairauspäivärahan tarkistuspisteistä aiheutuisi uusia velvoitteita, hallinnollista työtä ja resurssien uudelleen kohdentamista. Hallituksen esityksen perusteluosassa todetaan, että tätä työtä pitäisi tehdä nytkin tarveperusteisesti, joten lakimuutos ei toisi merkittävää työmäärän muutosta. Sairasvakuutuslain 8 luvun 5 a §:n kohderyhmä ei muuttuisi, vaan koskisi edelleen työntekijäasemassa olevia. Sairasvakuutuslain 12 luvun 6 § ei muuttuisi, vaan koskisi kaikkia vakuutettuja.

Kuntaliiton kommentteja

Sairasvakuutuslain 5a §:n muutosesitys on kirjoitettu varsin tulkinnanvaraiseen muotoon. Ennen 150 tai 230 enimmäisaikaan laskettavan sairauspäivärahapäivän ajankohtaa tehtävästä selvityksestä säädetään, että selvitys tehdään tarvittaessa. Ehdotetun 3 momentin mukaan näissä tilanteissa määräaika lausunnon toimittamiselle olisi vastaavasti 150 ja 230 sairauspäivärahapäivän tarkistuspisteen kohdalla. Ehdotetun 5a §:n 2 momentin yksityiskohtaisten perustelujen mukaan lausunto toimitetaan, jos 1 momentin mukainen selvitys on tehty 90 sairauspäivärahapäivän tarkistuspisteen lisäksi. Ehdotetusta lain sanamuodosta ei yksiselitteisesti selviä, että 150 ja 230 sairauspäivärajapäivän tarkistuspisteiden kohdalla lausunto tulee kuitenkin toimittaa vain silloin, jos selvitys työkyvystä ja mahdollisuudesta jatkaa työssä on katsottu tarpeelliseksi ja toteutettu tarkastuspisteeseen mennessä. 

Kuntaliiton näkemyksen mukaan ehdotetun 5a §:n uuden sääntelyn sanamuotoa tuleekin vielä selkeyttää, jotta selvityksen toteuttamisesta vastaavat toimijat eivät päädy laatimaan tarpeettomia lausuntoja 150 ja 230 sairauspäivärahapäivän tarkistuspisteen kohdalla tilanteissa, joissa selvitys ei ole lainsäätäjän tarkoittamalla tavalla tarpeellinen. Väärinymmärrykset tarkistuspisteiden velvoittavuudesta voisivat johtaa resurssien kohdentamiseen tarpeettomien lausuntojen laatimiseen sekä sellaisten arviointien toteuttamiseen, joiden vaikutus pitkittyneiden sairauspäivärahakausien ehkäisemiseen on vähäistä. Erikoissairaanhoidossa syntyy jatkuvasti tilanteita, esimerkiksi syöpäsairauksien hoidon yhteydessä, joissa potilaan hoitoprosessi kestää useita kuukausia, jopa merkittävästi yli 260 vrk. Tänä aikana tosiasiallisen kuntoutustarpeen ja työkyvyn arvioiminen ei ole mahdollista tai edes tarkoituksenmukaista, vaan arviot tulee suorittaa hoitojaksojen päätyttyä. Lakiesitykseen epäselvästi kirjattu velvoite antaa lausuntoja työntekijän kuntoutustarpeesta ja työkyvystä voi tuottaa näissä tilanteissa tarpeetonta hallinnollista taakkaa työterveyshuollolle ja kuormittaa tarpeettomasti myös vaikeasti sairasta potilasta.

Ehdotettujen lakimuutosten mukaan uusi selvitys työkyvystä ja mahdollisuudesta jatkaa työssä voidaan tehdä missä tahansa vaiheessa tarkistuspisteiden välisenä aikana työntekijän tilanteesta riippuen. Tämä tulisi selventää lain yksityiskohtaisissa perusteluissa, jotta uuden selvityksen ajankohta myös käytännössä valitaan työntekijän konkreettiseen tilanteeseen nähden tarkoituksenmukaisessa vaiheessa. 

Kuntaliitto ehdottaa, että tarkistuspisteiden velvoittavuutta selvennetään sekä selvityksen tekemisen että lausunnon toimittamisen osalta. Pykälän sanamuotoa voisi selkiyttää esimerkiksi erottamalla 1 momentista 150 ja 230 sairauspäivärahapäivän tarkistuspisteet omaksi momentikseen, jonka yksityiskohtaisissa perusteluissa sitten täsmennettäisiin, missä tilanteissa selvitys katsotaan tarpeelliseksi ja missä tilanteissa vastaavasti uutta selvitystä ei tarvitse tehdä. Lisäksi lausunnon määräaikoja koskevassa momentissa tulisi viitata tähän erilliseen 150 ja 230 sairauspäivärahapäivän tarkistuspisteitä koskevaan momenttiin. Siten työntekijän velvollisuus toimittaa lausunto olisi yksiselitteisemmin ja tarkoituksenmukaisemmin sidottu siihen, onko uutta arviota tehty/tarpeellista tehdä 90 sairauspäivärahakauden tarkistuspisteen jälkeen.

Sairasvakuutuslain 12 luvun 6 § Kuntoutusmahdollisuuksien selvitys ja ilmoitusvelvollisuus

Ehdotetun lakiluonnoksen mukaan Kelalle säädettäisiin uusia velvoitteita selvittää tarvittaessa vakuutetun kuntoutustarve 150 ja 230 sairaus- tai osasairauspäivärahakauden ylittyessä. Säännös koskee kaikkia vakuutettuja, mutta pykälään tai sen perusteluihin voisi vielä selkiyttää kohderyhmää. On lisäksi huomioitava, että työttömille ei välttämättä kirjoiteta sairauslomaa tai he eivät kirjoitetusta sairauslomasta huolimatta hae sairauspäivärahaa, jottei heidän taloudellisen tilanteensa vakaus vaarantuisi. Näin ollen ehdotuksella ei välttämättä lainkaan pystytä parantamaan työelämän ulkopuolella kaikkein heikoimmassa asemassa olevien kuntoutustarpeen selvittämistä ja näin heidän kuntoutusoikeuksiensa toteutumista. Tutkimusten mukaan juuri tämän kohderyhmän kuntoutukseen pääsyssä on kuitenkin kaikkein eniten puutteita.

Kuntoutustarpeen tunnistaminen ja arviointi riippuu myös siitä, onko lausunnon laatijoilla riittävä osaaminen ja järjestelmätuntemus. Terveyskeskusten haastava lääkäritilanne on tiedossa ja resurssikysymys vaikuttaa sekä lausuntojen saatavuuteen että laatuun, mikä osaltaan vaikuttaa tavoitteiden saavuttamiseen. Sinänsä hyvää tarkoittavan uuden sääntelyn tuloksena voikin olla resurssien epätarkoituksenmukainen käyttö, mikäli uudistuksen toimeenpanoon ei kiinnitetä huomiota niin, että lausuntojen laatiminen on tosiasiassa mahdollista ja että ne vastaavat lain tarkoittamaan tarkoitukseen. 

Vaikutuksista kuntiin

Hallituksen esitysluonnoksessa todetaan, että kunnille kuluja muodostuisi lisääntyneiden lääkärinlausuntojen tarpeesta, joissa Kansaneläkelaitos arvioi kuntoutustarvetta 150 ja 230 sairauspäivärahapäivän kohdalla. Hallituksen esitysluonnoksessa todetaan, että vuonna 2019 150 sairauspäivärahapäivää täyttyi 32 000 vakuutetulla, joista työntekijäasemassa oli 18 635 henkilöä. Vajaa 14 000 ei kuulunut työterveyshuollon piiriin. Hallituksen esitysluonnoksessa arvioidaan, että esitys lisäisi tarvetta lääkärinlausunnoille noin 3000 vakuutetulle, joista suurin osa ei kuulu työterveyshuollon piiriin.  Arvio lain muutoksen seurauksena tarvittavien lääkärinlausuntojen määrän kasvusta 3 000:lla ei ole uskottava, kun sitä verrataan vuoden 2019 lukuihin. Perusteita työkykyarviointien ja lausuntojen määrän arvioille tulee avata.

Esitysluonnoksessa todetaan myös, että vaikka Kela korvaa työnantajille työterveyshuollon kustannuksia, niin työnantajat kattavat kuitenkin noin 85 % työterveyshuollon kustannuksista. Kunnat ja kuntayhtymät ovat varsin merkittäviä työnantajia. Kuntaliiton näkemyksen mukaan kunnille muodostuu uudistuksen seurauksena uusia velvoitteita niin palvelun järjestäjä kuin työnantajarooliin liittyen ja siten lisäkustannuksia syntyy monien eri kanavien kautta. Kuntien kustannukset kasvavat työterveyshuollon järjestämisvastuullisina työnantajaroolissa. Lisäksi työkykyneuvotteluja käydään työntekijän, työnantajan ja työterveyshuollon kesken. Työnantajan työpanosta kuluu silloin näihin neuvotteluihin. Lääkärinlausunnot ja niihin käytetty resurssi kuntoutustarpeen arviointia varten muodostavat vain osan kustannuksista. Kuntaliiton näkemyksen mukaan kustannukset on arvioitu liian suppeasta näkökulmasta ja siten arvio on liian pieni.

Vaikuttavuudesta

Kuntoutusjärjestelmän kokonaisuudistus – tieto muutostyön tukena: Valtioneuvoston selvitys-, ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 7/2018 todetaan: ”Sairauspäivärahajärjestelmän 30-60-90-150 -sääntöä koskevassa tutkimuksessa löytyi viitteitä siitä, että vuoden 2012 lakimuutoksella oli työhön paluuta tukeva vaikutus, mutta ainoastaan 60 päivän rajan kohdalla (Halonen ym. 2016). Tämän tutkimuksen mukaan yli 60 päivää sairauspäivärahalla olleet henkilöt palasivat nopeammin töihin lakimuutoksen jälkeen kuin ennen sitä, mutta 30 ja 90 päivän rajan kohdalla vastaavaa vaikutusta ei havaittu.”

Esitetyillä lakimuutoksilla tavoitellaan sitä, että sairauspäivärahakaudet eivät pitkittyisi ja pystyttäisiin vähentämään ennenaikaista eläköitymistä. Tavoite on erittäin tärkeä ja kannatettava. Ehdotettujen muutosten taustalla ei kuitenkaan näytä olevan minkäänlaista vaikuttavuusselvitystä, jonka perusteella voitaisiin sanoa, että nyt luotavilla mekaanisilla uusilla tarkastuspisteillä nämä tavoitteet saavutettaisiin. Mikäli muutokset toteutetaan, niin tulee varmistaa, että uudistuksen vaikutuksia todella seurataan ja niiden vaikuttavuutta myös arvioidaan. Koska nykyiselläänkin työkykyä ja kuntoutustarvetta on arvioitava sairauspäivärahakauden edetessä, herää kysymys onko uudistus perusteltu nykytiedon valossa? Olisiko lakimuutoksen sijaan tarpeen esimerkiksi pilotoida tätä esitettyä mallia vaikuttavuustiedon hankkimiseksi?

Koronakriisin seurauksena on kertynyt paljon hoitovelkaa ja terveydenhuollon resursseja joudutaan lähivuosina ohjaamaan koronan jälkiseurauksien hoitoon. Terveydenhuoltoala kärsii työntekijäpulasta. Kuntaliiton näkemyksen mukaan kunnille ei pidä antaa tehtävälaajennuksia vallitsevassa tilanteessa. Kuntaliitto ehdottaa harkittavaksi muuttuneen toimintaympäristön ja edellä kuvatuin perustein, että lakiuudistuksen voimaantulo siirrettäisiin ajankohtaan, jolloin palveluiden järjestämisvastuu on siirtynyt hyvinvointialueille.

Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista  

Muutos on luonteeltaan tekninen, tähän ei ole kommentoitavaa.

Yhteenvetoa

Lakimuutosten tavoitetila on kannatettava. Esitettyä sairasvakuutuslain 5a §:n muotoa on kuitenkin tarpeen selkiyttää, lain voimaantuloa siirtää ajankohtaan, jolloin palvelujen järjestämisvastuu on siirtynyt tuleville hyvinvointialueille sekä täsmentää taloudellisten vaikutusten arviointia kuntien osalta. Mikäli laki kuitenkin tulee voimaan 2022 alusta, niin Kuntaliitto edellyttää, että kunnille korvataan täysimääräisesti lakimuutoksesta aiheutuvat kustannukset.

Suomen Kuntaliitto ry

Tarja Myllärinen                                Tuula Kock

johtaja, sosiaali- ja terveysasiat          asiantuntijalääkäri