HE 241/2020 vp Hyvinvointialueiden perustaminen ja sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestäminen

1. Yleistä

Eduskunnan perustuslakivaliokunta on pyytänyt Suomen Kuntaliitosta asiantuntijaa kuultavaksi ja kirjallista asiantuntijalausuntoa valiokunnan 5.5.2021 pidettävään kokoukseen, jossa käsitellään otsikkokohdassa mainittua hallituksen esitystä. Kuulemisen aiheena ovat hallituksen esitykseen sisältyvien lakiehdotusten vaikutukset kuntien asemaan ja kunnalliseen itsehallintoon. Asiantuntijoita pyydetään kiinnittämään erityistä huomiota itsehallinnon lisäksi kuntien mahdollisuuteen huolehtia tehtävistään uudistuksen jälkeen.

Suomen Kuntaliitto on toimittanut käsiteltävänä olevasta hallituksen esityksestä perustuslakivaliokunnalle lausunnon 15.2.2021 (lakiasiainjohtaja Juha Myllymäki). Tuossa lausunnossa Kuntaliitto on kiinnittänyt huomiota hallituksen esitykseen sisältyviin ongelmiin, jotka liittyvät muun ohella omaisuuden siirtoon kunnilta hyvinvointialueille ja kunnille omaisuusjärjestelyistä maksettaviin korvauksiin sekä uudistuksen toimeenpanoaikatauluun. Kuntaliitto on mainitussa lausunnossa käsitellyt myös Uudenmaan erillisratkaisua. Näiltä osin Kuntaliitto viittaa mainittuun aikaisempaan lausuntoonsa.

Tässä lausunnossa Kuntaliitto käsittelee uudistuksen vaikutuksia kuntien rahoitukseen ja talouteen, kunnille aiheutuviin muutoskustannuksiin ja taloudellisiin riskeihin sekä kuntien ja hyvinvointialueiden väliseen yhteistyöhön ja työnjakoon. Näillä kaikilla on liittymäkohtia kuntien itsehallinnolliseen asemaan ja toimintaedellytyksiin.

Yleisesti voidaan todeta, että uudistus ei sinällään vaikuta kuntien asemaan perustuslain 121 §:ssä tarkoitettuina itsehallinnollisina yhteisöinä. Hallituksen esityksen mukaan kuntien itsehallinnon piiriin nykyään kuuluvien sosiaali- ja terveyspalveluiden sekä pelastustoimen järjestämisvastuu siirtyy kunnista hyvinvointialueille, jotka edustaisivat perustuslain 121 §:n 4 momentin mukaista itsehallintoa kuntia suuremmilla hallintoalueilla. Hallituksen esityksessä hyvinvointialueuita koskeva sääntelykokonaisuus on kuitenkin toteutettu tavalla, jossa hyvinvointialueiden itsehallinto olisi hyvin rajoitettua verrattuna kunnalliseen itsehallintoon. Hyvinvointialueilta puuttuu kunnalliseen itsehallintoon kuuluva verotusoikeus ja hyvinvointialueiden yleinen toimiala on rajoitettu hyvinvointialueista annettavan lain 6 §:n mukaisesti niiden lakisääteisiä tehtäviä tukeviin tehtäviin. Erityisesti hyvinvointialueiden valtionohjaus olisi huomattavasti vahvempaa kuin kunnissa. Tästä näkökulmasta itsehallinnon ja kansanvaltaisuuden merkitys nykyään kuntien vastuulle kuuluvissa palveluissa heikkenee.

2. Uudistuksen vaikutukset kuntien rahoitukseen ja talouteen

Kuntaliitto kiinnittää perustuslakivaliokunnan huomiota uudistuksen rahoitusratkaisuun, jossa käytännössä kaikki uudistuksesta aiheutuvat talouden muutosvaikutukset kohdistuvat kuntiin ja kuntatalous yksin toimii näiden muutosvaikutusten tasaajana. Muutoksilla on merkittäviä vaikutuksia kuntien talouden tasapainoon ja ne uhkaavat heikentää olennaisesti monen kunnan ja kaupungin investointikykyä. 

Hyvinvointialueiden ja kuntien rahoitus on osa julkisen talouden kokonaisuutta. Julkisen talouden suunnitelmaa ja valtiontalouden kehyksiä valmisteltaessa yhden sektorin rahoitusongelmat väistämättä vaikuttavat myös muihin sektoreihin määriteltäessä eri sektoreiden rahoitusosuuksia ja haettaessa tasapainoa julkiseen talouteen. Hyvinvointialueiden rahoituksen riittävyys ja oikea kohdentuminen niiden vastuulla olevien palveluiden järjestämiseen on siten tärkeää myös kuntien näkökulmasta. Hyvinvointialueiden rahoituksen ollessa miltei täysin valtionrahoitusta alueet eivät voi verotusoikeuden puuttuessa omilla tuloillaan tasata valtionrahoituksen perusteissa olevia puutteellisuuksia.

2.1.Yleistä vaikutuksista kuntatalouteen

Kuntatalouden perusrakenne on heikentynyt viime vuosina, myös konsernitasolla. Syitä heikentymiseen on monia ja kunnat ovat talouden kunnoltaan hyvin erilaisia. Tämän hetken tulojen ja menojen välillä on rakenteellinen epäsuhta. Uudistuksen odotetaan tuovan, varsinkin pienten kuntien talouteen parempaa suunnitelmallisuutta ja ennakoitavuutta, kun suurimmat menot poistuvat hyvinvointialueille. Toisaalta riskit talouden kehityksestä eivät poistu vaan näyttäytyvät varsinkin julkisen talouden kokonaisuuden kautta. Jos hyvinvointialueet eivät onnistu talouden ja uudistukseen liittyvien potentiaalien tavoittelussa, voivat riskit tulla osin myös kuntien kannettavaksi.

Uudistus muuttaa kaikkien kuntien verotuloja ja valtionosuutta ja voi aiheuttaa suuria muutoksia kunnan verotulojen ja valtionosuuksien suhteeseen. Vaikka uudistuksen lähtökohtana ja tavoitteena on, että kuntien talouteen kohdistuvat muutokset nykytilaan verrattuna ovat mahdollisimman pienet, on muutoksilla merkittäviä vaikutuksia kuntien talouden tasapainoon ja rahoitusasemaan.  Tätä ei voida vallitsevassa kuntatalouden tilanteessa ja koronaepidemian vaikutukset huomioiden pitää hyväksyttävänä.

Kuntaliitto katsoo, että uudistuksella ei saa olla vaikutusta kunnan talouden tasapainoon. Tämän varmistamiseksi enimmäismuutosten rajauksen tulisi olla +/- 0 €/as. hallituksen esityksessä esitetyn +/- 60 euroa/as. sijasta. 

Uudistus heikentää olennaisesti kuntien ja kaupunkien tulevaisuuden investointikykyä ja rahoitusasemaa. Uudistuksen jälkeen monen kunnan valtionrahoituksen suhteellinen merkitys kunnan tulorahoituksessa tulee olemaan nykyistä suurempi. Tämä lisää osaltaan rahoituksellista epävarmuutta ja heikentää kunnallista itsehallintoa. 

2.2. Vaikutukset erilaisiin kuntiin

Sote-uudistuksen yhteydessä kuntien talouden tasapainotilan muutos rajataan esityksen mukaan 60 euroon asukasta kohden. Viimeisimpien rahoituksen siirtolaskelmien mukaan alle 20 000 asukkaan kunnissa talouden tasapaino paranee edellä mainitun vaihteluvälin sisällä kaikista kuntakokoluokista parhaiten ja uudistus edistääkin pienten kuntien talouden tasapainoa voimaantulovaiheessa. Yli 100 000 asukkaan kunnissa talouden tasapaino heikkenee hieman.

Vastaava ilmiö on havaittavissa myös korkeiden sosiaali- ja terveystoimen menojen sekä alhaisten verotulojen kunnissa. Tasapainotila näyttäisi paranevan parhaiten niissä kunnissa, joissa sosiaali- ja terveystoimen nettokulut ylittävät 4500 euroa asukasta kohden. Toisaalta tasapainotila paranee parhaiten myös niissä kunnissa, joissa verotulot jäävät alle 3000 euroon asukasta kohden. Ilmiö selittyy sillä, että siirtyvät kustannukset ylittävät siirtyvät tuotot, joka taas selittyy korkeilla sosiaali- ja terveystoimen menoilla sekä alhaisen veropohjan ja -tulojen yhdistelmällä. Vaikka muutoksia tasataan, paranee näiden kuntien talouden tasapainotila uudistuksen voimaantulovaiheessa.

Viimeisimpien siirtolaskelmien mukaan Manner-Suomen kunnista 128 kunnassa talouden tasapaino paranee vaihteluvälin maksimin mukaan eli + 60 euroa asukasta kohden, kun taas tasapaino heikkenee 65 kunnassa välin alarajan verran eli -60 euroa asukasta kohden.

Uudistuksen vaikutus talouden tasapainotilaan voimaantulovaiheessa. Lähde: Rahoituksen siirtolaskelmat 13.10.20 / VM.

Rahoituksen siirtoon sisältyvien tasauselementtien (muutosrajoitin ja siirtymätasaus) seurauksena kuntien verorahoituksen (verotulot ja valtionosuudet) rakenne yhtenäistyy kuntien välillä. Tämä tarkoittaa sitä, että valtionosuusriippuvaisilla kunnilla verotulojen osuus tuloista nousee merkittävästi. Verotuloilla palvelunsa rahoittavista kunnista tulee vastaavasti valtionosuusriippuvaisia. Esimerkiksi Espoon valtionosuuksien osuus käyttötuloista kasvaa arvioilta 9 prosentista 37 prosenttiin, Helsingissä 9 prosentista 21 prosenttiin ja Kauniaisissa 3 prosentista 50 prosenttiin. Heikon veropohjan kunnilla verotulojen merkityksen kasvu palveluiden rahoituksessa voi näyttäytyä jatkossa taloudellisina ongelmina, kun veroprosentin nostaminen ei lisää riittävästi tuloja, varsinkin kun verovähennykset huomioidaan.

Verotuloihin perustuva valtionosuuden tasaus muuttuu uudistuksen yhteydessä mm. tasausrajan muuttuessa sekä laskemalla kiinteistövero osittain mukaan tasaukseen. Verotuloihin perustuvan valtionosuuden tasauksen suuruus pienenee itsearvoisesti. Nykyjärjestelmässä tasausta maksavien kuntien (kuten Helsinki, Espoo, Vantaa, Kauniainen ja Porvoo) tasausvähennys pienenee verrattuna nykyiseen, vaikka nämä kunnat pysyvät edelleen tasauksen maksajina. Valtaosa kuntia pysyy kuitenkin edelleen tasauksen saajina, tosin tasauslisän määrä pienenee.

Pidemmän aikavälin väestöennusteen mukaan tulevaisuuden menopaineet kohdentuvat pääosin ikäihmisten sosiaali- ja terveystoimen palveluihin. Ikäihmisten palveluiden menopaine näyttäytyy kaikissa kuntaryhmissä. Lasten ja nuorten sekä työikäisten palveluihin liittyvää muista kuin sote-palveluista johtuvaa menopainetta jää kuitenkin niihin kuntiin, joissa väestön ennustetaan kasvavan. Kuntaliitto pitää hyvänä, että kunnan peruspalveluiden valtionosuudesta annettavassa laissa kunnan asukasmäärän kasvu ehdotetaan otettavaksi huomioon valtionosuutta lisäävänä tekijänä. Sen painoarvo valtionosuuden määräytymistekijänä on kuitenkin tarpeisiin nähden erittäin pieni (n. 30 milj. euroa/n. 1 %).

Palvelutarpeen kasvu ja investointitarpeet sekä kuntiin jääviin peruspalveluihin että elinvoimaan näkyvät etenkin metropolialueella mutta myös muilla isoilla kaupunkiseuduilla. Harvaan asutulla maaseudulla, muissa maakuntakeskuksissa sekä muussa Suomessa sote-uudistus näyttäisi helpottavan talouden paineita pitkällä aikavälillä.

Palvelurakenteiden uudistukset aiheuttavat aina ns. muutoskustannuksia. Esimerkiksi hallinnon- ja tukipalveluiden osalta toimintaa joudutaan sopeuttamaan kokonaisvolyymin pienentyessä. Isommilla kunnilla on enemmän mahdollisuuksia esimerkiksi työtehtävien uudelleenorganisoimiseen. Esimerkiksi hallinnossa saattaa työskennellä pienissä kunnissa vain muutamia henkilöitä ja sopeuttaminen on siten haastavampaa. Tämä luo riskin kaksinkertaisten toimintojen syntymiseen, ainakin lyhyellä aikavälillä.

2.3. Vaikutukset kuntien investointikykyyn

Sen lisäksi, että tase kertoo kunnan nettovarallisuuden, määrittelee se myös kunnan talouden tulevaisuuden liikkumavaran, kyvyn investoida tulevaisuudessa ja tulevaisuuteen. Uudistus heikentää kuntien taseita suhteellisen velkaisuuden kasvaessa hyvin voimakkaasti. Samalla se luo vakavaa uhkaa kuntien talouteen, turvallisuuteen, kilpailukykyyn ja varsinkin suurten kaupunkien kansainvälisen vetovoiman kehittämiseen.

Erityisesti pidemmällä aikavälillä muutos kuntien talouteen on suuri, koska kunnallisveron ja yhteisöveron leikkausten jälkeen verotulojen vuosittainen euromääräinen kasvu on nykytilannetta pienempää. Uudistuksen suurimmat riskit ovat niissä tekijöissä, jotka vaikuttavat kunnan tulevaisuuden investointikykyyn. Tätä riskiä voidaan lopulta pienentää vain takaamalla kunnille riittävä osuus seuduilla muodostuvasta verotulokasvusta ja täten turvata kunnille kannusteet toteuttaa vaikuttavaa elinkeinopolitiikkaa. Konkreettisena esimerkkinä voidaan mainita, että jo ennen ehdotettua uudistusta varsinkin kaupunkiseutujen on ollut välttämätöntä kasvattaa lainakantaansa asuntotuotantoa ja vetovoimaa lisäävien rakennushankkeiden ja sitä kautta kasvun varmistamiseksi. Tämä kasvava lainakanta jouduttaisiin ehdotetun uudistuksen jälkeen ylläpitämään merkittävästi pienemmällä veropohjalla.

2.4. Koronavaikutusten huomioiminen

Kuntien verotuloja sekä valtionosuuksia vähennetään uudistuksen yhteydessä hyvinvointialueille siirtyvien tehtävien nettokustannuksia vastaavalla summalla. Jokaisen kunnan veroprosenttia pienennetään tasasuuruisesti ennen uudistuksen voimaantuloa tehtävän laskelman perusteella. Lopullinen veroprosentin leikkaus lasketaan kuntien vuoden 2021 tilinpäätöksen ja vuotta 2022 koskevan talousarvion tietojen perusteella. Veroprosentin leikkausta ei tarkisteta jälkikäteen.

Kuntakohtaisen valtionosuuden muutoksen laskennassa huomioidaan esityksen mukaan siten, ettei uudistus muuta yksittäisen kunnan talouden tasapainoa enempää kuin +-60 euroa asukasta kohden. Kuntakohtainen valtionosuus tarkistetaan uudistuksen voimaantulon jälkeisenä keväänä ja kyseinen laskelma perustuu vuosien 2021 ja 2022 tilinpäätöstietoihin. Koronavirusepidemia vaikuttaa vuosien 2021 ja 2022 osalta sekä kuluihin että tuottoihin. Esimerkiksi kiireettömän hoidon hoitovelka näkyy lisääntyneinä kustannuksina, kun hoitojonoja aletaan purkamaan. Koronaepidemian vaikutukset niin tuloihin kuin kuluihin vääristää rahoituksen siirtolaskelmien tietopohjaa siten, että kuntien rahoituksen leikkaus muodostuu suuremmaksi kuin normaaliolosuhteissa. Koronan vaikutukset yksittäisiin kuntiin ovat olleet hyvinkin erilaisia johtuen erilaisesta veropohjasta, elinkeinorakenteesta, palvelurakenteesta, koronatapausten määrästä ja maantieteellisestä sijainnista sekä valtion tukitoimenpiteistä.

Kuntaliitto pitää välttämättömänä, että uudistuksen aikataulua tai lakiluonnoksessa esitettyjä laskentavuosia muutetaan. Toinen vaihtoehto on, että siirto- ja tasausmekanismien laskennassa käytettävistä tiedoista erotetaan luotettavasti koronaepidemian vaikutus sekä tuloihin että menoihin. Jos koronan vaikutuksia ei ole lakia säädettäessä mahdollista poistaa laskelmista, tulisi luoda mekanismi, joilla laskelmia voitaisiin jälkeenpäin tarkistaa ja poistaa niistä poikkeuksellisista olosuhteista aiheutuneet vääristymät.

3. Kuntien muutoskustannukset ja taloudelliset riskit

Uudistuksen taloudellisia vaikutuksia arvioitaessa on yksi keskeinen kysymys sen toteuttamisen aiheuttamat muutoskustannukset. Hallituksen esityksessä muutoskuluiksi on tunnistettu muun muassa palkkaharmonisoinnin, ICT- ja tiedonhallintajärjestelmien muutosten, sopimusten siirron sekä hallinnollisen valmistelun aiheuttamat kustannukset. Hyvinvointialueille ja valtiolle on arvioitu syntyvän edelle mainituista yli noin 800 miljoonan euron kertaluontoiset muutoskustannukset, jonka lisäksi palkkojen harmonisointikustannuksista syntyy hyvinvointialueille pysyvä kustannuslisä, jonka arvioksi on esitetty vuositasolla 124-434 miljoona euroa Lisäksi esityksessä on esitetty useita muutoskustannuksia aiheuttavia tekijöitä, joiden suuruutta ei ole kuitenkaan pystytty arvioimaan. 

Aiheutuvat muutoskustannukset sekä viivästyttävät, että hankaloittavat uudistukselle asetettujen taloudellisten tavoitteiden toteutumista.

Kunnille aiheutuvien muutoskulujen arviointi on esityksessä selkeästi puutteellista. Esityksen vaikutusarviointiin on sisällytetty kuntien osalta ainoastaan 50 miljoonaa ICT-järjestelmien muutoksista aiheutuvia muutoskustannuksia. ICT-järjestelmiin liittyvien muutosten lisäksi uudistus aiheuttaa kunnille merkittäviä muutoskustannuksia, joita on kuvattu seuraavissa kappaleissa. 

Sote-uudistuksen yhteydessä kunnista hyvinvointialueille siirtyvät ne työntekijät, joiden työtehtävät liittyvät pääasiallisesti siirtyviin tehtäviin eli soteen tai pelastustoimeen. Esimerkiksi taloushallinnossa ja -johdossa työskentelee kuitenkin henkilöitä, joiden työpanos kohdentuu sekä siirtyviin että kuntiin jääviin palveluihin. Tämä tarkoittaa sitä, että kun tehtävistä siirtyy noin puolet mutta henkilöstöä ei siirry vastaavaa määrää, jää sopeuttaminen ja tästä aiheutuvat kustannukset kunnan muutoskustannukseksi. Vastaava ilmiö on nähtävissä myös monissa hallinnon ostopalveluissa esimerkiksi tietojärjestelmäkustannuksissa, joihin liittyvät kustannukset eivät tule vähenemään kunnilta siirtyvien tehtävien ja niiden rahoituspohjan suhteessa. Hallinnollisia muutoskustannuksia tulee syntymään myös sopimusten siirroista ja muuttamisesta, mahdollisista irtisanomiskustannuksista sekä sopimusasioihin liittyvistä asiantuntijapalveluostoista.

Tukipalveluiden osalta muutoskustannuksia aiheutuu esimerkiksi volyymin pienentyessä nousevien yksikkökustannusten sekä tukipalveluiden uudelleenjärjestelytarpeiden vuoksi. Kunnat tuottavat tällä hetkellä monilta osin tukipalveluita myös sosiaali- ja terveydenhuollolle ja pelastustoimelle. Kunnat eivät voi hankintalain vaatimusten johdosta kuitenkaan jatkossa tuottaa tukipalveluita hyvinvointialueille, ilman toiminnan yhtiöittämistä, josta aiheutuu kustannuksia. Mikäli tukipalvelutoiminnan yhtiöittäminen ei tule kyseeseen, johtaa tilanne merkittäviin tukipalveluiden yksikkökustannusten nousupaineisiin.

Osa kunnista on jo yhtiöittänyt tukipalveluitaan kuntien ja sote-kuntayhtymien yhteisomisteisiin tukipalveluyhtiöihin, joiden osalta hankintalaki ei aseta esteitä tukipalveluiden tuottamiselle sekä kuntien, että hyvinvointialueiden tarpeisiin. Mikäli kuitenkaan hyvinvointialueet eivät halua jatkaa yhtiöiden hyödyntämistä, aiheuttaa tilanne yksikköhintojen nousupaineita sekä toiminnan sopeuttamisesta aiheutuvia kustannuksia myös tukipalveluyhtiöiden osalta. 

Uudistuksen ja tehtäväsiirtojen valmistelu sitoo myös kunnan johto- ja asiantuntijatason henkilöstöä, joka tulisi huomioida muutoskustannuksia arvioitaessa. Tilanne voi johtaa myös käytännössä kuntien oman kehitystyön väliaikaiseen häiriintymiseen.

Kuntaomisteisten sote- ja pelastustoimen kiinteistöjen osalta kunnat tulevat toimimaan vuokranantajina hyvinvointialueille siirtymäkauden ajan. Tämän jälkeen kuntien on yhtiöitettävä kiinteistönsä, jos niiden vuokrausta aiotaan edelleen jatkaa. Tyhjilleen jäävien kiinteistöjen riskiä lievennetään hallituksen esityksessä mainitun kompensaatiosääntelyn turvin, jonka laajuudeksi on arvioitu 150–250 miljoonaa euroa vuodesta 2026 alkaen. Sääntely kuitenkin jättää huomioimatta yhtiöittämisestä aiheutuvan varainsiirtoveron, jonka suuruudeksi pelkkien sote-toimitilojen osalta on arvioitavissa noin 300 miljoonaa euroa. Tämän lisäksi tulee huomioida myös pelastuslaitosten sekä toimistotilojen yhtiöittämisestä syntyvä varainsiirtovero. Hyvinvointialueille vuokrattavien kiinteistöjen yhtiöittämiseen tulisi säätää varainsiirtoverovapaus.

Kaiken kaikkiaan sote-uudistus tulee aiheuttamaan kunnille muutoskustannuksia hallituksen esityksen vaikutusarviointia huomattavasti laajemmin, kuten valmistelun sitomana henkilöresursseina, ICT ja konsulttipalveluiden ostoina, ylimääräisinä hallintokuluna, tukipalvelukustannusten kallistumisena ja uudelleenjärjestelynä sekä sote-kiinteistöjen kiinteistöriskinä ja varainsiirtoverona. Arviota syntyvistä muutoskustannuksista tulisi tarkentaa ja sellaiset kustannukset, joihin kunnat eivät voi itse vaikuttaa, tulisi korvata kunnille täysimääräisesti.

4. Kuntien ja hyvinvointialueiden välinen yhteistyö ja työnjako

4.1. Mahdollisuus järjestämisvastuun siirtoon 

Hallituksen esityksen peruslähtökohtana on hyvinvointialueiden ja kunnan tehtävien täydellinen eriyttäminen. Alueet ja kunnat ovat tällä hetkellä ja myös jatkossa erilaisia niin palvelutarpeiden kuin kantokykytekijöiden osalta. Erilaiset olosuhteet voitaisiin parhaiten huomioida valitussa perusratkaisussa mahdollistamalla hyvinvointialueiden ja kuntien välinen työnjaon sopiminen tehtävä- ja aluekohtaisesti. Sopimismahdollisuus on tarpeen esimerkiksi ympäristöterveydenhuollon, sekä opiskeluhuollon psykologi- ja kuraattoripalveluissa.   

Hallituksen esityksessä sisältyvät rajoitukset sopia kuntien ja hyvinvointialueiden työnjaosta rajoittavat sekä kuntien että hyvinvointialueiden itsehallintoa.

Kuntaliitto kiinnittää huomiota siihen, että vaikka hyvinvointialuelain 8 § sisältää säännökset kuntien ja hyvinvointialueiden tehtävänsiirroista, ei esitetty sääntelytapa mahdollista työnjaon sopimista niissä tehtävissä, joissa sitä tosiasiallisesti tarvittaisiin. Sääntely ei esimerkiksi mahdollistaisi ympäristöterveydenhuollon tehtävänsiirrosta sopimista ja johtaisi useiden jo toteutettujen ympäristöterveydenhuollon alueellisten ratkaisujen purkautumiseen. Hyvinvointialue ja kunta eivät voisi myöskään sopia esimerkiksi oppilas- ja opiskelijahuollon kuraattori- ja psykologitehtävien järjestämisvastuun siirrosta hyvinvointialueilta kunnalle, niissä tilanteissa, joissa molemmat osapuolet katsovat tämän tarkoituksenmukaiseksi. 

Kuntaliitto katsoo, että hyvinvointialueilla tulisi olla mahdollisuus ottaa täyttä korvausta vastaa hoitaakseen myös muita kuin kuntien vapaaehtoisia tehtäviä, eikä järjestelyssä tule edellyttää kaikkien alueen kuntien mukanaoloa.  Hyvinvointialueiden tehtäviä tulisi myös hyvinvointialueen ja kunnan välisellä sopimuksella voida siirtää kunnan järjestämisvastuulle silloin kun se olisi tarkoituksenmukaista tehtävän hoidon kannalta.   

Rahoitusjärjestelmä on tehtävien siirron näkökulmasta selkeä, koska lain mukaan palveluiden järjestämisestä vastaava taho vastaisi siirrettävistä tehtävistä aiheutuvista kustannuksista täysimääräisesti. Tällöin sopimismahdollisuuden laajentaminen ei edellyttäisi hyvinvointialueiden valtionrahoitusjärjestelmän muutoksia.  

4.2. Yhteistyö ja yhdyspinnat

Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuun siirto hyvinvointialueille muuttaa asetelmaa kuntien sisäisestä ohjausjärjestelmästä kunnan ja hyvinvointialueen väliseksi yhteistyöksi. Kunnilla ja hyvinvointialueilla on paljon yhteisiä asiakkaita. Yhteisiä asiakasryhmiä ovat erityisesti lapset, nuoret ja perheet, mutta myös esimerkiksi työikäisten ja maahanmuuttajien palveluissa on paljon yhteensovittamistarpeita kuntien ja hyvinvointialueiden välillä.

Esityksen perusteluissa viitataan siihen, että sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatiosta voidaan huolehtia nykyistä paremmin järjestämisvastuun siirtyessä laajempiin kokonaisuuksiin hyvinvointialueille. Samalla kuitenkin kuntien ja esimerkiksi koulutuksen järjestäjien vastuulla olevien palveluiden ja sote-palveluiden välinen integraatiotarkastelu on jäänyt kovin vähälle. Löyhä viittaus kunnan ja hyvinvointialueen palvelujen integraatioon löytyy järjestämislain 10 §:stä, jossa todetaan, että ”Lisäksi hyvinvointialueen on osaltaan yhteen sovitettava sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujaan kunnallisten ja valtion palvelujen kanssa.” Vaikka sote-lakien ehdotuksessa tavoitellaan panostamista ennaltaehkäiseviin ja oikea-aikaisiin palveluihin, puuttuu ehdotuksesta välineitä varmistaa keskeisten yhdyspintayhteistyötä edellyttävien palvelujen toimivuus arjessa.    

4.3. Kuntien ja hyvinvointialueiden yhteistyö aluelaissa   

 Kunnan ja hyvinvointialueen yhteistyön varmistamiseen ei  ole hallituksen esityksessä kiinnitetty riittävää huomiota. Laki hyvinvointialueesta määrittelee 14 §:ssä, että hyvinvointialueen ja sen alueen kuntien on neuvoteltava vähintään valtuustokausittain tehtäviensä hoitamiseen liittyvästä yhteistyöstä, tavoitteista ja työnjaosta. Kyse on muodollisen yhteistyön minimisäännöksestä. Tosiasiassa kuntien ja hyvinvointialueiden välillä on erittäin paljon yhdyspintoja, joissa käytännön yhteistyön on toimittava. Lain 14 §:n kirjaus ei vielä takaa yhteistyörakenteiden huolellista valmistelua kuntien, muiden kuntataustaisten palveluidenjärjestäjien (mm. koulutuskuntayhtymät) ja hyvinvointialueiden välille.

Kuntaliitto katsoo, että hyvinvointialueista annettavan lain 14  §:n sääntelyä tulisi tarkentaa siten, että siitä kävisi selkeästi ilmi, että hyvinvointialueen ja alueen kuntien tulee neuvotteluissa sopia yhteistyön edellyttämistä yhteistyörakenteista, toimintamalleista sekä yhteistyön edellyttämästä tiedonkulusta. Yhteistyörakenteet hyvinvointialueiden ja kuntien välille tulee valmistella yhteistyössä. Yhteistyön tulee olla hyvinvointialueita velvoittavaa sekä valmisteluvaiheessa että tulevassa rakenteessa. Kuntien lisäksi yhteistyössä tulee huomioida kuntataustaiset palveluiden järjestäjät kuten koulutuskuntayhtymät ja ympäristöterveydenhuollon yhteistoiminta-alueet.

Kuntien ja kuntataustaisten palvelunjärjestäjien sekä hyvinvointialueiden välisten yhteistyörakenteiden valmistelussa tulee ottaa huomioon yhteistyön tarpeet toiminnan eri tasoilla. Yhteistyön tulee olla toimivaa palvelujen asiakaspinnassa, mutta onnistumiseen tarvitaan yhteistyörakenteita myös johdon ja päättäjien tasolla. Uudistuksessa tulee varmistaa, että kuntien ja hyvinvointialueiden välillä on säännöllistä ja toimivaa yhteistyötä johtamisessa ja kehittämisessä. Yhteistyörakenteiden ei tarvitse olla samanlaisia kaikilla hyvinvointialueilla, mutta kaikilla alueilla tulisi valmistelussa ottaa huomioon edellä mainitut näkökulmat.

4.4 Yhteistyö hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä     

Sote- järjestämislaissa määritellään, että kunnalla ja hyvinvointialueilla on ensisijainen vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä siltä osin, kuin tehtävä kytkeytyy ao. toimijoiden muihin lakisääteisiin tehtäviin (6 §. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen kunnassa ja 7 §. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen hyvinvointialueella). Hyvinvointialueella on velvollisuus toimia hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä yhteistyössä alueensa kuntien kanssa ja tuettava niitä asiantuntemuksellaan (7 §).  Vastaava velvoite on kunnilla hyvinvointialueen suuntaan (6 §). Säännökset ohjaavat hyvinvointialuetta ja kuntia yhteistyöhön hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä.  

Järjestämislain 7 §:n mukaan hyvinvointialueen on neuvoteltava vähintään kerran vuodessa yhdessä alueensa kuntien ja muiden alueella hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyötä tekevien toimijoiden kanssa hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä koskevista tavoitteista, toimenpiteistä, yhteistyöstä ja seurannasta.  Kunnalla on velvollisuus osallistua 7 §:n 4 momentissa tarkoitettuihin neuvotteluihin. Neuvotteluvelvoite on tärkeä väline yhteiseen hyvinvoinnin suunnitteluun, kehittämiseen ja tiedolla johtamiseen. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen ympärille muodostettava yhteistyörakenne voi tarvittaessa luoda pohjaa myös muuhun kunnan ja hyvinvointialueen väliseen yhteistyöhön. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ei saa jäädä erilliseksi tehtäväksi, vaan se tulee kytkeä mukaan kaikkeen kuntien ja hyvinvointialueen väliseen yhteistyöhön.  

Kuntaliitto pitää tärkeänä, että neuvotteluvelvoitteen täyttämisen lisäksi hyvinvointialue ja alueen kunnat sopivat yhteistyön edellyttämistä yhteistoimintarakenteista, toimintamalleista sekä yhteistyön edellyttämästä tiedonkulusta.Velvollisuus toimittaa ajantasaista tietoa tulisi erikseen kirjata järjestämislain 7 §:ään osaksi hyvinvointialueiden kunnille tuottamaan asiantuntijatukeen.    

Suomen Kuntaliitto ry

Arto Sulonen

Johtava lakimies