HE 146/2021 vp Hallituksen esitys eduskunnalle valtion talousarvioksi vuodelle 2022

Teema: Vanhustyön ja -palveluiden järjestäminen ja siihen liittyvät ajankohtaiset haasteet, ml. kotihoidon riittävyys ja ympärivuorokautisen hoidon henkilöstömitoituksen toimivuus sekä omaishoidon toimivuus ja kehittämistarpeet kuntien näkökulmasta.

Vanhustenhuollon tilannekuvan kokonaisuus haasteiden osalta liittyy henkilöstön saatavuuteen ja ilman siihen liittyviä sekä nopeita että pitemmän tähtäimen toimenpiteitä suomalainen vanhustenhuolto on vaarassa ajautua todelliseen kriisiin. Osa henkilöstön saatavuuteen liittyvistä asioista ovat sellaisia, johon kunnat ja toimijat pystyvät itse vaikuttamaan, mutta osa on sellaisia, johon tarvitaan myös kansallisia toimia.

Kuntaliiton ikääntyneiden palveluiden johdon verkosto julkaisi 30.9.2021 tiedotteen, jossa verkosto toi esille yhteisen huolensa vanhustenhuollon tilanteesta. Verkostoon kuuluu 35 ikääntyneiden palvelujen johtohenkilöä ja asiantuntijaa ja he edustavat 26 eri toimijaa ympäri Suomen. Kuntaliitto teki kyseisen verkoston jäsenille myös kyselyn, jossa kysyttiin nimenomaa nyt kuulemistilaisuudessa olevista teemoista

Kotihoidon riittävyys

Kotihoidon riittävyyttä voidaan tarkastella siitä näkökulmasta, toteutuuko asiakkaan palvelupäätös sen mukaisena kuin asiakkaalle on palvelutarpeen selvittämisen perusteella arvioitu. Päätöksen toteutumiseen vaikuttaa ratkaisevasti kotihoidon henkilökuntatilanne.

Henkilöstön saatavuuteen kotihoidossa vaikuttaa tällä hetkellä monta samanaikaista ilmiötä, mutta yksi selkeästi vaikuttava tekijä on ympärivuorokautisen hoidon lakisääteinen henkilöstömitoitus. Mitoituksen täyttämiseksi henkilöstö on pitänyt turvata ensisijaisesti ympärivuorokautiseen palveluun, joka on johtanut vaikeassa henkilöstön saatavuustilanteessa siihen, että uusille asiakkaille on jouduttu viivästyttämään kotihoidon aloitusta, palvelun piirissä olevien asiakkaiden käyntiaikoja on jouduttu lyhentämään tai siirtämään ns. ei-aikakriittisiä käyntejä. Paitsi sijaisuuksiin, myös jopa vakituisiin kotihoidon tehtäviin ei ole ollut riittävästi hakijoita ja tehtäviä on jopa jäänyt täyttämättä. Henkilöstöä on myös hakeutunut kotihoidosta ympärivuorokautiseen palveluun. Tämä kaikki on lisännyt ennestään kotihoidossa työskentelevien työntekijöiden ja esihenkilöiden työn kuormittavuutta.

Kotihoidon järjestäminen on vaikeutunut merkittävästi huolimatta kotiin annettavien palvelujen ensisijaisuudesta, koska henkilöstö on pitänyt turvata ympärivuorokautisiin palveluihin. Tämä oli uhkakuva, jota mm. Kuntaliitto ja kunnat ns. mitoituslain lausunnoissaan toivat vahvasti esille, ja joka jo nyt, kun ollaan vielä välivaiheessa vähimmäismitoituksen nousemisessa, on jo realisoitunut.

Vanhuspalvelujen lainsäädännön uudistaminen on edennyt toiseen vaiheeseen, joka kohdistuu mm. kotihoidon ja asumisen palveluihin. Kunnille ja tuleville hyvinvointialueille on esitetty hallituksen esitysluonnoksen lausuntovaiheessa henkilöstön määriin vaikuttavia tehtävien laajennuksia, kuten mm. vuorokauden ajasta riippumattoman kotihoidon ja turvapalvelujen säätäminen lakisääteiseksi palveluksi. Vaikka taloudellisten vaikutusten arvioinnissa on pyritty varautumaan laajennusten kustannusvaikutuksien korvaamiseen palvelujen järjestäjille, Kuntaliitto pitää erittäin tärkeänä, että ennen selkeitä ratkaisuja henkilöstön vaikeaan saatavuustilanteeseen uusien velvoitteiden säätämisestä tulee pidättäytyä.

Kuntaliitto pitää myös erittäin tärkeänä, ettei kotiin annettavien ja asumisen palveluissa kiristetä olemassa olevia henkilöstön koulutusvaatimuksia turva-auttamispalveluissa. Vaikeassa henkilöstön saatavuustilanteessa on ylimitoitettua, että esim. turva-auttamiskäynnin tekijältä nykyisestä poiketen edellytetään sosiaali- ja terveysalan ammattilaisuutta. Erityisesti pitkillä etäisyyksillä esimerkiksi vartijapalveluiden käyttämisestä turva-auttamiskäynneillä on jo nyt kokemusta.

Kotihoidossa on käytetty lisääntyvässä määrin ympärivuorikautisten palvelujen tapaan hoiva-avustajia. Valvovien viranomaisten ratkaisuissa on kuitenkin kyseenalaistettu hoiva-avustajien käyttämistä kotihoidossa, joka taas rajoittaa kotihoidon toteuttamisen mahdollisuuksia. Valvonnassa on tullut esille myös kriittistä suhtautumista kotihoidon etäteknologian hyödyntämiseen asiakastyössä, mikä edelleenkin omalta osaltaan vaikeuttaa kotihoidon toteuttamista. Tällaiset esteet pitäisi poistaa.

Yhteenvetona Kuntaliitto toteaa, että henkilöstön saatavuuden heikkenemisestä johtuen kunnissa kotihoidon saatavuus on heikentynyt. Myös osaoptimoivan lain ympärivuorokautisen hoidon vähimmäismitoituksesta vaikutukset kotihoitoon ovat jo nyt näkyvissä. Henkilöstön saatavuus on selkeästi huonompi, kun mitä ennen lain voimaan tuloa osattiin odottaa lain valmistelu- ja lausuntovaiheessa, vaikka Kuntaliitto, kunnat ja useat muut toimijat toivat riskin uhkaskenaariona esille. Vaikeasta tilanteesta johtuen useat palvelujen järjestäjät joutuvat miettimään jopa kotihoidon kriteerien kiristämistä, jotta niille, jotka ovat palvelujen piirissä ja eniten kotihoidon tarpeessa, voidaan palvelut turvata. Tämä heikentää entuudestaan kotihoidon saatavuutta.

Ympärivuorokautisen hoidon henkilöstömitoituksen toimivuus

Ympärivuorokautisen hoidon henkilöstömitoituksen toimeenpano on osoittautunut selkeästi vaikeammaksi, kun mitä lain lausunto- ja kuulemisvaiheessa osattiin arvioida. Tähän on vaikuttanut mm. nopeasti heikentynyt henkilöstön saatavuus, mitoituksen laskennan käytännön haasteet sekä valvovien viranomaisten toisistaan poikkeavat lain tulkinnat.

Ympärivuorokautisen hoidon henkilöstön vähimmäismitoituksen seuraava taso, 0,6 työntekijää asukasta kohti, on tulossa voimaan 1.1.2022. Mitoitukseen lasketaan välitöntä asiakastyötä tekevän henkilöstön työpanos. Nyt, kun henkilöstön saatavuus on heikentynyt, kunnissa on jouduttu lakisääteisen mitoituksen turvaamiseksi mm. vähentämään kotihoitoa, siirtämään henkilöstöä kotihoidosta ympärivuorokautisiin palveluihin sekä vähentämään ympärivuorokautisen hoidon paikkoja käytettävissä olevan henkilöstön suhteessa. Henkilöstön saatavuustilanteen vaikutukset tulevat olemaan vielä voimakkaammat mitoitusvaateen kiristyessä 0,7:ään 1.4.2023 alkaen.

Käytännössä mitoituslakia on ollut osin vaikea toteuttaa johtuen mm. lain vaikeaselkoisuudesta ja myös valvovien viranomaisten keskenään erilaisista lain tulkinnoista.

Selkeä viesti kunnista on ollut, että vaikka valtionosuuksissa on varauduttu henkilöstömitoituksen noston kustannuksiin, lain toimeenpano on tullut kalliimmaksi kuin taloudellisten vaikutusten arvioinnissa on voitu ennustaa. Tämä johtuu mm. siitä, että ongelmallisessa henkilöstön saatavuustilanteessa henkilöstömitoituksen täyttämiseksi on jouduttu käyttämään mm. ennakoitua enemmän vuokratyövoimaa. Hallituksen esityksen taloudellisten vaikutusten arvioinnissa varauduttiin vain ns. laskennallisiin normaalitilanteen sijaiskustannuksiin.

Jo ns. mitoituslain valmisteluvaiheessa Kuntaliitto otti kantaa siihen, että teknologian hyödyntäminen olisi pitänyt ottaa huomioon mitoituksessa henkilöstön tarpeeseen vaikuttavana tekijänä. Koska näin ei nyt ole, käytännössä esimerkiksi avun antaminen yöaikaan tehostetun palveluasumisen yksiköstä toiselle yksikölle ei onnistu, sillä yksiköstä ei voi valvovien viranomaisten mukaan poistua lainkaan. Ei siinäkään tilanteessa, että yksikössä olisi käytössä ns. älykästä asukkaiden liikkumista ja jopa elintoimintoja seuraavaa teknologiaa, joka antaa passiivihälytyksen hoitajalle asukkaan tilanteen muuttuessa, vaikka asukas ei itse hälytystä osaisi tehdäkään. Kannustetta investoida teknologian käyttöönottoon ei siten ole, sillä koska sitä ei huomioida lainkaan henkilöstömitoituksessa, ei investointikustannuksia ole mahdollista saada takaisin tuottavuushyötynä.

Teknologian käyttöä ei kannusta myöskään valvontapäätökset, joissa todetaan hoivakotien yöaikaisessa asukasvalvonnassa tai kotihoidon lääkehoidossa teknologian hyödyntämisen vaarantavan asiakasturvallisuutta, mikäli henkilöstön työpanosta tai henkilöstörakennetta muutetaan. Vaikka palvelun tuottajat ovat voineet osoittaa asiakasturvallisuuden olleen kunnossa, teknologian hyödyntäminen on jouduttu lopettamaan.

Ikääntyneiden ympärivuorokautisen hoidon henkilöstömitoituksen säätäminen on aiheuttanut jo nyt useita ei-toivottuja vaikutuksia. Lakisääteinen henkilöstömitoitus ei ole sinänsä tuonut työmarkkinoille lisää hoitohenkilökuntaa. Jotta lakisääteinen vähimmäismitoitus on täyttynyt, käytettävissä oleva henkilöstö on pitänyt ensisijaisesti turvata ympärivuorokautisiin palveluihin. Jos henkilöstöä ei ole ollut riittävästi saatavilla, seurauksena on ollut ympärivuorokautisten paikkojen vähentämistä ja jonojen muodostumista eli palvelun saatavuuden heikkenemistä. Lakisääteisen mitoitusvelvoitteen täyttämiseksi henkilöstöä on jouduttu siirtämään mm. kotihoidosta ympärivuorokautisiin palveluihin, jolloin kotihoidon järjestäminen on heikentynyt. Jo nyt on kunnissa tunnistettu tarvetta palvelujen saannin kriteereiden tiukentamiselle.

Kunnat ovat osaltaan pyrkineet ratkaisemaan vaikeaa henkilöstön saatavuustilannetta. Työn, perheen ja vapaa-ajan yhteensovittamiseksi on käytetty työaikajoustoja, ja työn kuormittavuutta on pyritty vähentämään. Lähiesihenkilötyötä on vahvistettu. Henkilöstötilanteen helpottamiseksi on rekrytoitu hoiva-avustajia, tehty oppilaitosyhteistyötä ja hyödynnetty oppisopimuskoulutusta. Useat kunnat suunnittelevat myös henkilöstön hankkimista ulkomailta. Yhteistyötä työllisyyspalvelujen kanssa on lisätty. Henkilöstön heikko saatavuustilanne koskee kuntien lisäksi myös yksityisiä toimijoita, joka vaikeuttaa osaltaan kuntien mahdollisuuksiin järjestää palveluja.

Kansalliset toimenpiteet tilanteen helpottamiseksi ovat välttämättömiä. Kokonaistilanteen hahmottamiseksi ja mahdollisimman monipuolisten ratkaisujen löytämiseksi tulee tehdä huolellinen sekä jo tehtyjen että valmisteilla olevien vanhuspalveluja koskevien lakimuutosten kokonaishenkilöstövaikutusten arviointi sekä käynnistää sen pohjalta välittömiä ja pitemmän aikavälin henkilöstön saatavuuteen vaikuttavia toimenpiteitä. Kokonaisarviointi ja toimenpiteet ovat erityisen tärkeitä myös siksi, että ikääntyneiden palveluiden lainsäädäntömuutokset vaikuttavat samoihin ammattilaisiin, kuten lähihoitajiin ja sairaanhoitajiin, joihin kohdistuu muutoksia myös muussa sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännössä.

Ministeri Kiuru on käynnistämässä sosiaali- ja terveysalan henkilöstön riittävyyden ja saatavuuden ohjelman, jonka tarkoituksena on löytää kestäviä ratkaisuja sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen saatavuuden edellyttämän osaavan työvoimatarpeen kattamiseksi lyhyellä, keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä alueelliset erot huomioiden. Ohjelman toimikausi on 31.3.2023 asti.

Henkilöstön saatavuuskokonaisuuteen vaikuttaa osaltaan parhaillaan käynnissä oleva kansallinen Ikäohjelma vuoteen 2030, joka hakee omalta osaltaan ratkaisuja erityisesti ikääntyneiden työntekijöiden työurien pidentymiseen sekä ikääntyneiden palveluiden henkilöstön parempaan työssä jaksamiseen. RAI-arviointijärjestelmän yhtenäinen kansallinen käyttöönotto on etenemässä ja sitä kautta tullaan saamaan yhtenäistä tietoa asiakkaiden palvelujen tarpeesta ja vanhustenhuollon laadusta, joka mm. auttaa kohdentamaan sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten osaamista oikein. Ikääntyneiden palvelujen laatusuositusta ollaan uudistamassa ja tarkoituksena on asettaa mm. RAI-arviointijärjestelmää hyödyntäen hyvän laadun tasoja, joiden avulla saadaan myös kokonaiskuvaa ikääntyneiden palvelujen kansallisesta kokonaislaadusta. Hyvinvointialueiden käynnistyminen tulee vaikuttamaan osaltaan myöskin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen ja siten henkilöstökokonaisuuteen.

Edellä mainitut asiat tuovat pitemmällä aikavälillä tietoa ja ratkaisuja vanhustenhuollon kehittämiseksi. Henkilöstön saatavuustilanteesta johtuen tarvitaan kuitenkin nopeita toimenpiteitä. Yksi toimenpide olisi tehdä uusi hallituksen esitys, jolla muutetaan 1.10.2020 voimaan tullutta vanhuspalvelulakia viivästyttämällä 20 §:n 2 momentin 0,7 henkilöstön vähimmäismitoituksen voimaantuloa. Kyseisen momentin voimaantulon tarpeellisuus ja/tai ajankohta arvioitaisiin uudelleen e.m. kokonaisarvioinnin, kansallisten ohjelmien sekä kehittämistyön sekä mm. henkilöstön saatavuustilanteeseen löydettyjen ratkaisujen perusteella.

Ikääntyneen väestöä koskevan lainsäädännön kokonaisuuden kannalta on tärkeää myös itsemääräämisoikeuslainsäädännön loppuun saattaminen.

Omaishoidon toimivuus ja kehittämistarpeet

Omaishoitajien tilanne on herättänyt kunnissa huolta erityisesti koronapandemiaan ja -rajoituksiin liittyen. Kunnissa on pyritty kiinnittämään erityistä huomiota omaishoitoperheiden tilanteeseen ja useassa kunnassa on mm. pidetty tiiviimmin yhteyttä omaishoitoperheisiin ja päivitetty omaishoidon palvelusuunnitelmia.

Omaishoidon tuen kehittäminen on ollut kunnissa pitkään yhtenä painopisteenä osana kotona asumisen tuen palvelujen kehittämistä. Kuntaliitto pitää tärkeänä, että omaishoidon palvelujen kehittämistyötä tuetaan ja rahoitetaan kansallisesti. Yhtenä kansallisen kehittämisen kohteena voisi olla työelämän ja omaishoidon parempi mahdollistaminen.

Valtion talousarvioesitys vuodelle 2022 ja kuntatalouden näkymät

Vaalikauden alusta lähtien valtion päätökset ovat lisänneet kuntien menoja kaikkiaan noin 1,2 mrd. eurolla vuoden 2022 tasolla. Kuntien tuloja on vastaavana aikana lisätty valtiovarainministeriön mukaan noin 1,5 mrd. eurolla. Vaalikaudella kuntataloutta on heiluttanut myös koronapandemia. Kuntatalouden koronatuet ylsivät vuonna 2020 noin 2,97 miljardiin euroon. Vuodelle 2021 kuntien koronatukia on budjetoitu 2,46 miljardia euroa, mutta terveysturvallisuuteen kohdistuvan tuen lopullinen taso on yhä linjaamatta. Kuntien valtionosuuksia leikataan vuonna 2022 aikaisemille vuosille myönnettyjen koronatukien vuoksi.

Pääministeri Sanna Marinin hallitusohjelman tavoitteita edistetään kuntataloudessa vuonna 2022 niin pysyvillä tehtävien laajennuksilla, tulevaisuusinvestoinneilla kuin EU-elvytyspaketin investointiohjelmilla. Valtion talousarvioehdotus vuodelle 2022 ei sisällä enää koronapandemian vaikutusten kompensointiin liittyviä kuntapäätöksiä, minkä vuoksi valtion kuntatalouteen kohdistamien tukitoimien euromäärä pienenee. Valtion toimenpiteiden yhteisvaikutus on vuonna 2022 kuntataloutta heikentävä.

Suuri osa Sanna Marinin hallituksen päättämistä julkisen sektorin tehtävien lisäyksistä tai laajennuksista on käynnistetty jo aikaisemmin tällä hallituskaudella, mutta päätösten kustannusvaikutukset nousevat asteittain. Vuonna 2022 kuntien kustannusten arvioidaan nousevan hallituksen päätöksistä johtuen noin 120 miljoonalla eurolla. Kuntien valtionosuuksia nostetaan kunta-valtio-suhteessa vastaavalla määrällä.

Kunnille korvataan myös lakisääteisten tehtävien arvioitu 2,5 prosentin kustannustennousu, muut laskentatekniset muutokset sekä valtion päättämistä veroperustemuutoksista kunnille aiheutuneet verotuottomenetykset.

Valtionosuutta lisäävien tekijöiden ohella valtion linjaukset sisältävät kuitenkin myös huomattavan ison valtionosuusleikkauksen, sillä lakisääteinen peruspalveluiden kustannustenjaon tarkistus, +564 milj. euroa, jätetään huomioimatta. Kustannustenjaon tarkistuksen huomioimatta jättäminen tai ”neutralisointi” on siis puhdas valtionosuusleikkaus. Kuntien peruspalveluiden valtionosuutta korotetaan kuitenkin erillisellä noin 246 miljoonan euron korotuksella. Nettona edellä mainitut päätökset vähentävät kuntien valtionosuutta pysyvästi noin 320 miljoonalla eurolla. Leikkausta perustellaan kuntatalouden mittavilla koronatuilla vuonna 2020 sekä vuonna 2021.

Kuntien valtionosuutta leikataan vuodesta 2022 alkaen pysyvästi myös ns. kiky-vähennyksellä, joka pienentää kuntien peruspalveluiden valtionosuusrahoitusta 234 miljoonalla eurolla. Vähennys viedään valtionosuusprosenttiin, vaikka kunta-alan työmarkkinaratkaisussa luovuttiin pääosin kilpailukykysopimukseen liittyneestä työajan pidennyksestä.

Yhteensä Sanna Marinin kuntatalouteen vuonna 2022 kohdistama valtionleikkausleikkaus nousee siis reiluun 550 miljoonaan euroon.

Vakka kuntatalousohjelmaa varten laaditun kuntatalouden kehitysarvion lähtökohdat vuodelle 2022 ovat erittäin myönteiset (kansantalous kasvaa, koronapandemia väistyy pois) niin kuntatalouden tila heikkenee vuonna 2022 dramaattisesti.

Ennusteen mukaan kuntatalouden toimintakate heikkenee vuonna 2022 lähes kahdella miljardilla eurolla, kun toimintamenot kasvavat ja toimintatulot pienenevät. Samaan aikaan kuntien muu tulokehitys on vaimeaa, sillä kuntien tärkein tuloerä, verotulot, ei kasva kuntien korotetun yhteisövero-osuuden poistumisen myötä. Vaimeaa verotulokehitystä paikkaa jonkin verran valtionosuuksien kasvu, mutta siitäkin huolimatta kuntatalouden tilikauden tulos painuu ensi vuonna lähelle nollaa.

Kuntien investointien oletetaan pysyvän vuonna 2022 kuitenkin korkealla tasolla. Sen vuoksi kuntien toiminnan ja investointien rahavirta painuu noin 1,5 miljardia euroa miinukselle ja kuntien lainakanta kasvaa vastaavalla määrällä. Ennusteessa ei ole huomioitu kuntien omia sopeutustoimia velkaantumisen hillitsemiseksi vuonna 2022. Talouden sopeutumispaineet kohdistuvat kaikkiin kuntakokoryhmiin.

Kuntatalouden ennusteeseen sisältyy hyvin suuria epävarmuuksia muun muassa koronapandemian, kuntien saamien koronakorvausten sekä lähestyvän sote-muutoksen taloudellisten vaikutusten vuoksi niin vuonna 2022 kuin sen jälkeenkin.

Suomen Kuntaliitto ry

Anna Haverinen

erityisasiantuntija