Luonnos laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta

Lakiluonnoksen pääasiallinen sisältö

Kyseessä on asiakasmaksulainsäädännön osittaisuudistus. Luonnoksessa ehdotetaan mm. hoitajavastaanottojen säätämistä maksuttomiksi perusterveydenhuollossa, alaikäisten poliklinikkatutkimusten ja hoidon maksuttomuutta.

Maksukattoa laajennettaisiin suun terveydenhuollosta, terapiasta, tilapäisestä kotisairaanhoidosta ja tilapäisestä kotisairaalahoidosta sekä tietyistä etäpalveluista perittäviin asiakasmaksuihin. Lisäksi asiakasmaksut, joiden suorittamiseen on myönnetty toimeentulotukea, kerryttäisivät jatkossa maksukattoa.

Pitkäaikaishoidon asiakasmaksut määräytyisivät jatkossakin asiakkaan maksukyvyn mukaan. Jatkuvan ja säännöllisen kotona annettavan palvelun sekä pitkäaikaisten sosiaalihuoltolain nojalla järjestettävien asumispalvelujen asiakasmaksut määräytyisivät yhdenmukaisin perustein, pitkäaikaista tehostettua palveluasumista lukuun ottamatta. Pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen, pitkäaikaisenlaitoshoidon ja pitkäaikaisen perhehoidon asiakasmaksuihin sovellettaisiin pitkälti yhdenmukaisia määräytymisperusteita. Lisäksi säädettäisiin asiakkaalle jätettävästä vähimmäiskäyttövarasta viimeksi mainituissa palveluissa.

Keskeisimpiä huomioita

Kuntaliitto toteaa, että asiakasmaksut muodostavat 1,6 miljardin euron osuuden palvelujen rahoituksesta. Kuntaliitto pitää tärkeänä, että palvelujen rahoitus tältäkin osin turvataan. Vaikutukset maksukertymään täytyy arvioida asianmukaisesti ja maksukertymän alenema tulee korvata täysimääräisesti kunnille.

Kuntaliitto toteaa, että nyt suunnitellut muutokset eivät poista tarvetta asiakasmaksulainsäädännön kokonaisuudistukselta. Kuntaliitto pitää tärkeänä, että kokonaisuudistuksen valmistelu aloitetaan viipymättä.

Kuntaliitto pitää lakimuutosten suunniteltua voimaantuloaikataulua 1.1.2021 liian tiukkana. Ottaen huomioon eduskuntakäsittelyn tarvitseman ajan, lakimuutosten toimeenpanolle jää aikaa korkeintaan pari kuukautta - todennäköisesti vain muutamia viikkoja. Tämä on aivan liian vähän. Lakimuutosten toimeenpano vaatii kuntatoimijoiden maksuperusteiden muutoksia sekä myös tietojärjestelmämuutoksia, joiden valmisteluun ja toteuttamiseen em. aika ei riitä.

Ottaen myös huomioon vallitsevan koronaviruspandemian, on lakimuutosten voimaantuloa lykättävä ainakin vuodella vuoden 2022 alkuun saakka.

Esityksen vaikutukset ja vaikutusarviot

Seuraavassa on lakiluonnoksen joitakin kustannusvaikutuksia koskevia Kuntaliiton tarkempia arvioita. Lakiluonnoksen vaikutus kuntien talouteen on Kuntaliiton laskelmien mukaan vähintäänkin 58 miljoonaa euroa negatiivinen (lakiluonnos -45 m€).

Hallinnolliset ja tietojärjestelmistä aiheutuvat kustannukset

Lakiehdotuksessa ei ole arvioitu hallinnollisten kustannusten suuruutta. Taloudellisten vaikutusten arvioinnissa myös hallinnolliset kustannukset pitää arvioida. Esimerkiksi maksukaton laajentuminen ja oikaisuvaatimusten määrää todennäköinen lisääntyminen, pitkäisen tehostetun palveluasumisen maksuperusteiden muutokset lisäävät hallinnollista työtä ja edellyttävät tietojärjestelmiin tehtäviä muutoksia.

Hoitajavastaanottojen maksuttomuus (5 §)

Maksukertymä vähenee vähintäänkin 22,2 m€ (lakiluonnos 14,1 m€) olettaen, että hoitajavastaanottoja toteutuu vuoden 2019 toteumaa vastaava määrä ja kunnista 40 % perii hoitajavastaanottomaksun. Lisäksi laskelmassa on oletettu, että hoitajakäynnin asiakasmaksu olisi samansuuruinen kaikissa niissä kunnissa, jotka sen perivät eli tässä laskelmassa 12,00 euroa.

Käyttämättä ja peruuttamatta jääneestä ajasta perittävän maksun käyttöalan laajennus (3 §)

Maksutulojen lisäys tuskin toteutuu lakiluonnoksen vaikutusarvioinnin suuruisena (5 m€). Maksulla on käyttäytymistä ohjaava vaikutus. Myös ns. hyväksyttäviä perusteita löytyy runsaasti. Kunnille syntyy myös ylimääräisiä hallinnollisia kustannuksia, kun hyväksyttäviä syitä poissaololle ilmenee laskutuksen eri vaiheissa. On otettava myös huomioon, että perumattoman poisjäännin maksu on suunniteltu perittävän 15 vuotta täyttäneiltä eikä vain aikuisväestöltä, jolla on “itsenäinen” toimeentulo. Kuntaliiton arvio tämän säännöksen maksukertymää lisäävistä vaikutuksista on enintään 2,5 m€.

Pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen maksu (7 c §)

Pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen maksun osalta maksukertymän muutokset nykytilaan verrattuna ovat vaikeasti arvioitavia. Hallituksen esityksessä (HE 310/2018) arvioitiin vaikutusten maksukertymään olevan - 30 - +25 miljoonaa euroa. Kuntaliiton arvio on, että maksukertymä tulee uusien maksuperusteiden myötä vähenemään, mutta tarkan arvion esittäminen on vaikeaa.

Avosairaanhoidon vastaanotoilla mielenterveyssyistä tapahtuvien käyntien maksuttomuus (5 §)

Perusterveydenhuollon avohoidon hoitoilmoitusten (THL AVOHILMO) mukaan 2019 avosairaanhoidon lääkärikäyntien käyntisyyksi on tilastoitu jokin ryhmän F009-F99 Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt diagnoosi 200 000:lle käynnille. Käynnillä voi olla muitakin käyntisyitä. Valtaosa asiakkaista on aikuisia ja asiakasmaksun piirissä. Mikäli näistä käynneistä perittäisiin avosairaanhoidon käyntimaksu, niin kustannusvaikutus olisi 4 miljoonaa euroa. Tästä voidaan arvioida, että lakimuutoksen asiakasmaksukertymää pienentävä vaikutus voisi olla 2 miljoonaa euroa.

Säännöskohtaisia huomioita

Tasamaksujen muutoksenhaku (2 a § ja 15 §)

Kuntaliitto toteaa, että muutoksenhaku tasasuuruisiin asiakasmaksuihin aiheuttaa turhaa hallinnollista työtä eikä ole oikeusturvanäkökulmastakaan perusteltu.

Oikeussuoja tältä osin on jo järjestetty muulla tavoin: mm. reklamaatiomahdollisuus asiakasmaksua koskevaan laskuun sekä myöskin verojen ja muiden maksujen täytäntöönpanosta annetun lain (706/2007) mukainen perustevalitus. Myös itseoikaisu asiavirheen perusteella on mahdollinen, jos asiakasmaksua koskeva lasku katsotaan päätökseksi. Oikeussuojan tarve on laskun yhteydessä vähäinen - maksun suuruudesta on päätetty toisaalla, johon taksapäätökseen liittyy myös muutoksenhakumahdollisuus. Terveydenhuollon tasamaksujen osalta muutoksenhaku ei yleensä johda myöskään asiakasmaksulain 11 §:n soveltamiseen.

Joka tapauksessa luonnosta on siltä osin selvennettävä, että tilanteissa, joissa asiakasmaksusta on jo tehty päätös, ei samaa maksua koskevaan laskuun enää tarvitse liittää muutoksenhakuohjausta.

Etäpalvelujen maksut

Etäpalvelujen maksujen osalta kiireellinen muutos olisi lainsäädännön selkeyttäminen, jotta ei synny epäselvyyttä siitä, että etäpalvelusta voidaan periä maksu vastaavalla tavalla kuin perinteisellä tavalla toteutetusta palvelusta. Etäpalvelun käsite ja sisältö olisi myös hyvä määritellä.

Maksukattoon liittyvä tiedonsaantioikeus (6 a §)

Kuntaliitto esittää harkittavaksi tulisiko maksukaton tiedonsaantioikeutta koskeva 6 a §:n 7 momenttiin lisätä ilmaisu salassapitovelvollisuuden estämättä.

Pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen, pitkäaikaisen perhehoidon ja pitkäaikaisen laitoshoidon maksu (7 c §)

Pykäläluonnoksen 2 momentissa on todettu, jos puolisot ovat samassa 1 mom. tarkoitetussa palvelussa, maksu määräytyy siten kuin 1 momentissa säädetään (85 % omista tuloista). Ilmaisu samassa palvelussa hieman harhaanjohtava. Eikö kuitenkin toinen voi olla esimerkiksi pitkäaikaisessa laitoshoidossa ja toinen pitkäaikaisessa tehostetussa palveluasumisessa?

Käyttövarojen riittävyyden arviointi asiakkaan kannalta pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen osalta on vaikeaa. Kun käyttövaroilla katetaan myös terveydenhuollon käyntimaksuja, voi vähimmäiskäyttövara osoittautua riittämättömäksi ja johtaa asiakasmaksulain 11 §:n soveltamiseen ja/tai toimeentulotuen tarpeeseen.

Mikäli käyttövaran määrään tulee jatkovalmistelussa muutoksia, tulee nämä muutokset myös ottaa huomioon esityksen taloudellisissa vaikutuksissa.

Tuloista tehtävät erityiset vähennykset pitkäaikaisessa tehostetussa palveluasumisessa ja pitkäaikaisessa perhehoidossa (10 d §)

Kustannusten seurannan, vertailtavuuden ja tilastoinnin näkökulmastavoi ongelmalliseksi osoittautua se, että ateriapalvelut on määritelty maksuttomiksi eikä niistä määriteltyä maksua ole määritelty tulojen vähennykseksi. Tästä voi aiheutua se, että ateriakustannukset sisältyvät sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksiin toisin kuin tilanne on useimmiten nykyisin, kun ateriamaksut kattavat huomattavalta osin ateriapalveluista aiheutuvia kustannuksia. Myös ostopalveluissa on sama ongelma koska hankintahinta tulee sisältämään hoito- ja hoivakustannuksien lisäksi ateriat. Toisaalta taas palveluseteliä käytettäessä tilanne on usein toinen, joka taas vaikeuttaa ostopalvelujen ja palvelusetelillä järjestettyjen palvelujen vertailua. Toisaalta taas asiaan liittyy valittua ratkaisua puoltavia näkökohtia

Todettakoon vielä, että asiaan liittyy myös valittua ratkaisumallia puoltavia näkökohtia.

Jatkuvasta ja säännöllisestä kotona annettavasta palvelusta sekä pitkäaikaisesta asumispalvelusta perittävä maksu (10 e §)

Taulukko on esitetyssä muodossa liian yksityiskohtainen. Aiheuttaa turhaa hallinnollista työtä palvelupäätöksen ja asiakasmaksupäätöksen alinomaisen muuttamisen muodossa. Kuntaliitto esittääkin, että taulukkoa muutetaan siten, että tuntikohtaisia portaita yhdistämällä taulukkoon luodaan vähemmän portaita (ns. tuntihaarukat).

Jatkuvasta ja säännöllisestä kotona annettavasta palvelusta sekä pitkäaikaisesta asumispalvelusta perittävän maksun perusteena olevat tulot (10 f §)

Säännöksessä käytetään tulokäsitettä veronalaiset ansio- ja pääomatulot kuten nykyisessäkin lainsäädännössä. Pääomatulojen osalta nimenomaisesti tulkittuna tarkoittaa sitä, että esim. vuokratuloista ei voisi vähentää hoitovastikkeita. Tämä ei kuitenkaan anna oikeaa kuvaa asiakaan maksukyvystä. Termiä tulisi muuttaa tai ottaa vähintään asiaan kantaa perusteluissa.

Maksun määrääminen ja tarkistaminen (10 j §)

Ehdotetussa säännöksessä maksun tarkistamisen perusteena mainitaan nimenomaisesti asiakassuunnitelman muutos mutta ei palvelua koskevan päätöksen muutosta? Käytännössä maksuja tarkistetaan myös silloin kun kunnan määrittelemät maksuperusteet ovat muuttuneet. Tämä olisi myös hyvä huomioida säännöksessä.

Maksupäätöksen tekemiseen ja tulojen selvittämiseen kuluu tulosidonnaisten maksujen osalta aikaa, jonka määrä on osin riippuvainen myös asiakkaasta ja hänen edustajastaan. Käytännössä päätöstä ei aina ehditä tekemään saman kuukauden aikana. Näin ollen asiakasmaksulakiin tulisi ottaa säännös siitä, että tulosidonnaisissa maksuissa maksu voidaan määrätä enintään 3 kuukautta takautuvasti, mikäli asian selvittäminen sitä edellyttää. Myös takautuvasti maksettavien etuuksien huomioon ottaminen tulosidonnaisten asiakasmaksujen osalta olisi hyvä ottaa huomioon asiakasmaksulainsäädännössä.

Maksun alentaminen ja perimättä jättäminen (11 §)

Todettakoon, että 11 §:n 2 momentti viittaa 1 momenttiin ja lisäksi toistaa sen.

Ehdotetun säännöksen 3 momentti muotoilultaan kovin yksioikoinen ja sitä tulisi muuttaa joustavammaksi. Osin tätä ajatusta löytyy myös perusteluista. Perusajatus asiakasmaksujen alentamisen tai poistamisen ensisijaisuudesta on sinällään kannatettava. Jos asiakasmaksujen periminen aiheuttaa jatkuvan ja säännöllisen toimeentulon vaarantumisen, tällöin asiakasmaksuja tulee alentaa tai jättää perimättä. Mikäli esim. asiakkaalla on taas tilapäinen toimeentulotuen tarve, ei tällöin tulisi olla tarvetta asiakasmaksun alentamiseen tai perimättä jättämiseen, vaan tarpeeseen voidaan vastata toimeentulotuen keinoin. Huomioon tulisi ottaa myös se, että velvollisuus asiakasmaksujen alentamiseen ei koske esim. terveydenhuollon tasamaksuja.

Tulojen, korvausten tai saamisten periminen kunnalle tai kuntayhtymälle (14 §)

Ehdotetun 14 §:n mukaisesta asiasta eli tulojen periminen kunnalle ym. tulee 15 §:n mukaan tehdä päätös. Vaatimus muutoksenhakukelpoisen päätöksen tekemiseen tässä yhteydessä vaikuttaa ylimitoitetulta. Asiakkaan informointi on tässä riittävää. Todettakoon vielä, että päätöksentekovelvoitetta ei ole mainittu kuin muutoksenhakua koskevan pykälän yhteydessä. 

Viranomaisten tiedoksisaantioikeus (14 a §)

Epäselväksi jää miksi 3 momentissa vaikeutetaan nykytilaan verrattuna tietojensaantia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajilta ja erityisesti rahalaitoksilta. Ehdotetun säännöksen soveltamisen edellytyksenä on se, että kunta tai kuntayhtymä ei ole saanut asiakkaalta tai hänen lailliselta edustajaltaan riittäviä tietoja maksun määräämistä varten tai jos on perusteltua syytä epäillä annettujen tietojen riittävyyttä tai luotettavuutta. Pyyntö on esitettävä kirjallisena rahalaitokselle ja pyynnön esittämistä koskevan päätöksen on oikeutettu tekemään lautakunnan nimeämä viranhaltija. Ennen kuin pyyntö tehdään rahalaitokselle, on sille, jonka tietoja pyydetään, annettava siitä tieto.

Esimerkiksi ostopalveluja käytettäessä ei liene poikkeuksellista, että palveluntuottajilta tarvitaan tietoja maksun määräämistä varten. Ja rahalaitoksilta tarvitaan tietoja esim. pääomatuloista kuten talletukset ja muiden sijoitusten tuotot.

Perustelujen mukaan säännöksessä tarkoitettuun epäilyyn voisi olla perusteita esim. silloin kun palvelun käyttäjän ja perheen olosuhteet ja elämäntapa näyttävät olevan voimakkaasti ristiriidassa ilmoitettujen tietojen kanssa. Tämä asettaa soveltamiskynnyksen varsin korkeaksi. Kuinka em. seikat ovat maksun määräävän tahon tiedossa?

Todettakoon vielä, että perusteluissa ei käsitelty sitä onko pyynnön tekemistä koskeva päätös muutoksenhakukelpoinen. Perusteluissa tulisi ottaa tähän selkeästi kielteinen kanta. Päätös tulisi olla myös välittömästi täytäntöönpantavissa.

Kuntaliitto vaatii, että viranomaisten tiedonsaantioikeutta ei tältä osin vaikeuteta. Kyse on kuitenkin siitä, että asiakkaita tulee kohdella maksun määräämistä koskevassa asiassa yhdenvertaisesti riippumatta siitä millaisia tuloja (ansiotulot, etuustulot tai pääomatulot) hän saa. Nythän ansiotulojen ja jatkossa myös etuustulojen tarkistaminen on tulorekisterin ansiosta aiempaa joustavampaa, mutta pääomatulojen osalta aiempaa monimutkaisempaa. Päätöksenteon pitää perustua mahdollisimman paikkansapitäviin tietoihin.

SUOMEN KUNTALIITTO

Tarja Myllärinen

johtaja, sosiaali- ja terveysasiat

Sami Uotinen

johtava lakimies