Lausunto ehdotuksesta sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämiseksi

Lausunnon lähtökohdat

Lausuttavana olevat lakiluonnokset perustuvat pääministeri Sanna Marinin hallitusohjelman sosiaali- ja terveyspalveluiden rakenneuudistusta koskevien linjausten mukaiseen sosiaali- ja terveyspalveluiden ja pelastustoimen järjestämisen kokoamiseen kuntaa suuremmille itsehallinnollisille sote-maakunnille. Esitysluonnoksen mukaan Suomeen muodostetaan 21 sote-maakuntaa. Uudellamaalla sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämisvastuu poikkeaisi muun maan ratkaisusta siten, että neljän Uudenmaan sote-maakunnan lisäksi Helsingin kaupungilla olisi tehtävien järjestämisvastuu.

Kuntaliitto toteaa, että sosiaali- ja terveyspalveluiden rakenneuudistukselle on tunnistettavissa myös vaihtoehtoisia toteutustapoja, kuten eteneminen kuntapohjaista palvelujärjestelmää edelleen kehittämällä. Vaihtoehtoisia toteutustapoja ei ole kuitenkaan käsitelty tässä lausunnossa. Kuntaliitto haluaa lausunnossaan kiinnittää huomiota erityisesti kuntien ja kaupunkien näkökulmaan, joka on valmistelussa jäänyt liian vähälle huomiolle. Kuntia ei ole otettu mukaan uudistuksen valmisteluun ja tästä syystä on tärkeää, että lausuntokierroksella esiin nousevat puutteet ja muutostarpeet otetaan aidosti jatkovalmistelussa huomioon.

Uudistuksen tavoitteiden ja perusratkaisun arviointi

Kuntaliitto pitää sote-uudistusta tarpeellisena ja kannattaa uudistukselle asetettuja tavoitteita. Vaikka uudistuksen perusratkaisut pohjautuvatkin monilta osin edeltävän hallituskauden mukaisiin ratkaisuihin, pitää Kuntaliitto myönteisenä, että lakiluonnoksiin on tehty monia aiemmasta valmistelusta poikkeavia ja Kuntaliiton hallituksen 21.3.2019 tekemien linjausten suuntaisia muutoksia. Tällaisia ovat esimerkiksi uudistuksen sisällöllisen laajuuden selkeämpi rajaaminen sekä luopuminen laajasta sote-palveluita koskevasta valinnanvapausmallista, järjestämis- ja tuottamistehtävien lakisääteisestä erottamisesta sekä eräistä tukipalveluista ja toimitilojen hallinnoinnista vastaavista kansallisista palvelukeskuksista ja niiden käyttövelvoitteista. Myös erillisratkaisun toteuttaminen pääkaupunkiseudulle ja Uudellemaalle on perusteltua.

Kuntaliitto on uudistuksen valmistelun eri yhteyksissä useaan otteeseen korostanut, että valittujen ratkaisujen tulisi olla sellaisia, että ne huomioivat voimakkaasti erilaiset olosuhteet maan eri osissa, ja että niillä voidaan turvata sosiaali- ja terveyspalveluiden kiinteä yhteys kuntien vastuulla oleviin peruspalveluihin. Uudenmaan erillisratkaisu on askel tähän suuntaan, mutta lakiluonnosten esittämä perusratkaisu on kaavamainen, eivätkä esitetyt keinot riittävällä tavalla varmista sote-palveluiden ja kuntien vastuulla olevien peruspalveluiden välistä yhteistyötä. Tämä voi vaarantaa uudistuksen tavoitteeksi asetetun hyvinvointi ja terveyserojen kaventamista koskevan tavoitteen toteutumisen, erityisesti suurissa kaupungeissa ja kasvavilla kaupunkiseuduilla.

Myöskään esitysluonnoksiin sisältyvät rakenteelliset ratkaisut sekä palveluiden ja rahoituksen ohjausjärjestelmä eivät vielä riittävästi turvaa uudistuksen tavoitteiden toteutumista. Kuntaliitto kiinnittää erityistä huomiota uudistuksen rahoitusratkaisun ja sen vaikutuksiin kuntien elinvoimaan, jota ei ole riittävästi arvioitu. Uudistus heikentää olennaisesti kuntien ja kaupunkien investointikykyä ja rahoitusasemaa.

Uudistukselle asetettu aikataulutavoite (1.1.2023) sisältää useita merkittäviä riskejä erityisesti hajanaisesta lähtötilanteesta lähtevien sote-maakuntien osalta. Kuntaliitto katsoo, että uudistuksen voimaanpanon kokonaisaikataulu tulisi arvioida uudelleen siten, että se uskottavasti turvaisi muutosten hallitun suunnittelun ja toteuttamisen palvelutuotannon jatkuvuutta vaarantamatta maan eri osissa.

Alueiden ja kuntien erilaisuuden huomiointi

Ehdotuksen peruslähtökohtana on maakunnan ja kunnan tehtävien täydellinen eriyttäminen. Ehdotukset eivät mahdollista sote-maakuntien ja kuntien itsehallintoon luontevasti kuuluvaa mahdollisuutta sopia työnjaosta ja tehtävänsiirroista niissä tehtävissä ja tapauksissa, joissa se on tarkoituksenmukaista. Näitä ovat esimerkiksi oppilas- ja opiskeluhuollon psykologi- ja kuraattoripalvelut sekä ympäristöterveydenhuolto.

Kuntaliitto katsoo, että sote-maakunnalla tulisi olla mahdollisuus arvioida ja sopia omista lähtökohdistaan tehtävien hoitamisesta kuntien kanssa. Maakunnalla tulisi olla mahdollisuus siirtää järjestämisvastuuta harkitsemassaan laajuudessa kunnille, sekä ottaa kunnilta hoidettavakseen korvausta vastaan myös muita kuin kuntien vapaaehtoisia tehtäviä. Kuntaliiton näkemyksen mukaan myös kuntien ja sote-maakunnan välisen yhteistyön varmistamiseen tulisi lakiluonnoksissa kiinnittää voimakkaammin huomiota. 

Rahoitusratkaisun vaikutukset

Uudistuksen rahoitusratkaisu ja tätä koskevat valinnat johtavat tilanteeseen, jossa käytännössä kaikki uudistuksesta aiheutuvat talouden muutosvaikutukset kohdistuvat kuntiin ja kuntatalous yksin toimii näiden muutosvaikutusten tasaajana. Uudistus muuttaa kaikkien kuntien verotuloja ja valtionosuutta ja voi aiheuttaa suuria muutoksia kunnan verotulojen ja valtionosuuksien suhteeseen. Vaikka uudistuksen lähtökohtana ja tavoitteena on, että kuntien talouteen kohdistuvat muutokset nykytilaan verrattuna ovat mahdollisimman pienet, on muutoksilla merkittäviä vaikutuksia kuntien talouden tasapainoon ja rahoitusasemaan. Tätä ei voida vallitsevassa kuntatalouden tilanteessa ja koronaepidemian vaikutukset huomioiden pitää hyväksyttävänä. Kuntaliitto katsoo, että uudistuksella ei saa olla vaikutusta kunnan talouden tasapainoon. Tämän varmistamiseksi enimmäismuutosten rajauksen tulisi olla +/- 0 €/as. (+/- 100€/as. sijaan).

Heikentynyt kuntatalous ja koronavirusepidemia vaikuttavat uudistuksen laskelmiin. Koska koronaepidemia vaikuttaa kaupunkien ja kuntien tuloihin ja menoihin vuosina 2020 - 2022, uudistuksen pysyväksi osaksi kuntien valtionosuuteen jääviä siirto- ja tasausmekanismeja ei voi perustaa näiden vuosien tietoihin. Tämän ratkaisemiseksi Kuntaliitto pitää välttämättömänä, että uudistuksen aikataulua tai lakiluonnoksessa esitettyjä laskentavuosia muutetaan. Toinen vaihtoehto on, että siirto- ja tasausmekanismien laskennassa käytettävistä tiedoista erotetaan luotettavasti koronaepidemian vaikutus sekä tuloihin että menoihin.

Uudistuksen toimeenpanosta aiheutuu myös merkittäviä muutoskustannuksia sote-maakunnille ja kunnille. Kuntaliitto katsoo, ettei muutoskustannuksista ole esitetty riittävän luotettavaa arviota, minkä vuoksi arvioita tulisi tarkentaa yhdessä kuntatoimijoiden kanssa. Tässä tulisi kiinnittää erityistä huomiota kunnille aiheutuviin suoriin ja välillisiin kustannuksiin ja varata niihin täysimääräinen valtion rahoitus.

Omaisuusjärjestelyt ja kunnille jäävät toimitilat

Uudistuksen voimaanpanoon liittyvien omaisuusjärjestelyiden yleisperiaate voidaan katsoa pääosin perustelluksi, mutta niiden hyväksyttävyys riippuu kuitenkin siitä, miten omaisuuden siirrot kompensoidaan kunnille. Ehdotettu kunnille maksettavan kompensaation laukaiseva taloudellisten menetysten raja-arvo (0,7 prosenttiyksikköä laskennallisesta kunnallisveron korotustarpeesta) on Kuntaliiton näkemyksen mukaan liian korkea.  Korvaus tulisi myöntää, jos kunnan taloudellinen menetys on vähintään kolme miljoonaa euroa tai se vastaa vähintään 0,25 prosenttiyksikön laskennallista korotustarvetta kunnan tuloveroprosenttiin. Kompensaatiota laskettaessa tulisi myös ottaa huomioon lakiluonnoksista poiketen kaikki omaisuuslajit. Korvauksen tulee siten kattaa myös kuntien osuudet maakunnille siirtyvien kuntayhtymien peruspääomista sekä maakunnille kunnilta siirtyvän irtaimiston. Tätä on edellyttänyt myös eduskunnan perustuslakivaliokunta (PeVL 65/2018 vp).

Kuntien näkökulmasta keskeinen kysymys uudistuksen voimaantullessa on kuntien omistukseen jäävien toimitilojen käyttö siirtymäkauden vuokrajärjestelyn (3+1 vuotta) jälkeen ja vuokrataso siirtymäkaudella. Keskeinen ongelma kuntien näkökulmasta on se, että ne joutuvat olemaan pitkään epätietoisia siitä, tulevatko sote-maakunnat hyödyntämään tiloja siirtymäkauden jälkeen. Epätietoisuus kuntien omistamien toimitilojen tulevasta käytöstä uhkaa kuntien investointimahdollisuuksien yleisen heikkenemisen ohella estää toimitilojen ylläpidon kannalta välttämättömätkin investoinnit.

Kuntaliitto ehdottaa esitystä muutettavaksi siten, että sote-maakunnan tulee viimeistään 12 kuukautta ennen vuokrasopimuksen päättymistä ilmoittaa kunnalle toimitiloista, joiden käytöstä maakunta haluaa käynnistää kunnan kanssa neuvottelut vuokrajärjestelyitä koskevan siirtymäkauden jälkeen. Sote-maakunnan laiminlyödessä tämän ilmoitusvelvollisuutensa kunnalla olisi oikeus pidentää vuokrasopimusta yhdellä vuodella. Lisäksi sote-maakuntien investointeja koskevaa rahoitus- ja ohjausjärjestelmää tulisi kehittää siten, että sote-maakunnille muodostuisi mahdollisuus hankkia kunnilta omistukseensa palvelutoiminnassa tarvittavia toimitiloja.

Sosiaali- ja terveyspalveluiden ja pelastustoimen järjestäminen ja ohjaus

Uudistuksen keskeisenä tavoitteena on yhdenvertaisten ja laadukkaiden sosiaali- ja terveyspalveluiden turvaaminen, sekä pelastustoimen palveluiden saatavuuden, yhdenmukaisuuden ja vaikuttavuuden parantaminen. Vaikka esitetty rakenne luo mahdollisuuksia, on lakiluonnoksissa monia tavoitteiden saavuttamisen kannalta epätarkoituksenmukaisia esityksiä. Esimerkiksi sosiaali- ja terveyspalvelujen hankkimista yksityiseltä palveluntuottajalta rajoittavat säädökset, epätarkasti määritelty riittävän oman tuotannon velvoite sekä useissa kohdin tarpeettoman tiukka niin sosiaali- ja terveyspalveluita kuin pelastustoimeakin koskeva valtion ohjaus rajoittavat sote-maakuntien itsehallintoa ja asukkaiden vaikutusmahdollisuuksia ja voivat johtaa tehottomiin ja epätarkoituksenmukaisiin ratkaisuihin. Myös sote-maakuntien investointien ohjausjärjestelmä on epätarkoituksenmukaisen raskas ja se uhkaa hidastaa tai jopa estää palvelutoiminnan kehittämisen kannalta välttämättömien investointien toteuttamista.

Kuntaliitto katsoo, että uudistuksen tavoitteiden näkökulmasta on välttämätöntä, että sote-maakuntien valtionohjausta rajataan tarkemmin vain valtakunnallisten tavoitteiden ja sote-maakuntien välisen työnjaon näkökulmasta välttämättömiin kohteisiin. Lisäksi tarpeettomista yksityisen ja kolmannen sektorin toimijoiden hyödyntämistä koskevista rajoitteista tulee luopua. Kuntaliitto ei myöskään pidä kunnilta maakunnille siirtyvien ulkoistamissopimusten mitättömyyssääntelyä toteuttamiskelpoisena.