HE 4/2020vp Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista annetun lain muuttamisesta

Yleistä

Hallituksen esityksessä ehdotetaan muutettavaksi vuonna 2013 voimaan tulleen lain ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (jatkossa vanhuspalvelulaki) palvelutarpeen arviointia koskevaa 15§:ää sekä henkilöstöä koskevaa 20§:ää. Ehdotusten perusteena on erityisesti alkuvuonna 2019 ikäihmisten pitkäaikaishoidon osalta valvontahavainnoissa esille nousseet epäkohdat ja laatupoikkeamat.

Kuntaliitto on lausunnoissaan ja kannanotoissaan tuonut johdonmukaisesti esille sitä, että palvelun hyvän laadun turvaamiseen vaikuttavat henkilöstön ja sen osaamisen ja määrän lisäksi myös mm. johtaminen, toimitilat sekä onnistunut omavalvonta. Tämän sekä kuntatalouden tilanteen ja tulevaisuuden näkymien ja sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön vaikeutuvan saatavuuden vuoksi Kuntaliitto ei ole lähtökohtaisesti kannattanut sitovien henkilöstömitoitusten säätämistä lailla.

Kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain 55 §:n 2 momentin mukaan uusissa ja laajentuvissa valtionosuustehtävissä valtionosuus on 100 prosenttia uusien ja laajentuvien tehtävien laskennallisista kustannuksista, ellei valtionosuustehtäviin tehdä vastaavan suuruisia vähennyksiä. Käsittelyssä oleva hallituksen esitys sisältää merkittäviä taloudellisia lisävelvoitteita kunnille. Esityksen sisältämän lain voimaan tulon porrastuksen kustannusten vaikutukset ja aikataulullinen toteutuminen ovat erittäin vaikeasti ennustettavia, joka aiheuttaa merkittävää riskiä kuntien taloudelle.

Hallituksen esityksessä on kuvattu uudistuksen rahoituksen suunnitelmaa, joka sisältää sekä arvion esityksen kustannusvaikutuksista että julkisen talouden suunnitelmassa varatun rahoituksen. Julkisuudessa esitetyt rahoituskeinot (mm. ministeri Krista Kiuru 6.2.2020) eli yksityisen terveydenhuollon sairasvakuutuskorvausten supistaminen, palveluhankintojen ja ostopalveluiden tehostuminen, digitalisaation edistäminen sekä apteekkijärjestelmän ja lääkehuollon kehittäminen eivät herätä kunnissa luottamusta sille, että lakimuutosten rahoitus tosiasiassa järjestyy. Esimerkiksi digitalisaation hyödyntämisen vaikutukset tuottavuuden paranemisessa hyödynnetään kunnissa jo nyt tiukan taloudellisen tilanteen takia nykyisten sote-palvelujen rahoittamiseen. Hankintaosaamisen paraneminen esimerkiksi hankintojen siirtyessä mahdollisessa tulevassa sote-rakenteessa isommille järjestäjille vaikuttaa suhteellisen hitaasti palvelujen järjestämisen kustannuksiin ja mahdollisesti saatavan kustannushyödyn määrää on erittäin vaikea arvioida ennakolta.

Nykyisellä muotoilulla siirtymäaika aiheuttaa runsaasti epävarmuustekijöitä. Esimerkiksi valvontaviranomaisen lupa- ja valvontakäytännöt siirtymäaikana vaikuttavat tosiasiallisiin siirtymäajan kustannuksiin ja niiden ajalliseen toteutumiseen. Riskinä tällöin on, ettei kuntien saama rahoitus vastaa ajallisesti ja määrällisesti jo siirtymäajalla tapahtuvasta mitoituksen noususta aiheutuvia kustannuksia.

Kuntaliitto toteaa, että hallituksen esityksen tosiasiallisten kustannusvaikutusten arviointi siirtymäaikana on määrällisesti ja ajallisen kohdentumisen osalta erittäin vaikeaa. Tämän vuoksi kunnille aiheutuu merkittävä riski siitä, ettei muutoksen aiheuttamiin kustannuksiin ole varauduttu riittävästi ja oikea-aikaisesti. Riskinä on, etteivät kustannusten rahoitustarve ja rahoitus kohtaa, ja silloin kuntien tosiasialliset edellytykset suoriutua velvoitteistaan puuttuvat. Kuntaliitto edellyttää, että rahoitus varmistetaan uskottavalla tavalla.

Vaikka kunnille pystyttäisiin turvaamaan lakimuutoksen edellyttämä huomattava lisärahoitus, henkilöstön saatavuus on suuri riski lain käytännön toimeenpanolle. Hallituksen esitys ei sisällä uskottavaa suunnitelmaa vuoteen 2030 mennessä henkilöstön saatavuuden turvaamisesta koko Suomessa tilanteessa, jossa työikäisten ikäluokat ovat pienenemässä ja sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöstä on jo nyt pulaa. Koska hallituksen esityksessä ehdotetut vähimmäismitoitukset ovat sitovia ja niiden noudattamatta jättäminen tarkoittaisi lain velvoitteiden laiminlyöntiä, kunnat voivat joutua lain voimaan tullessa tahtomattaan kestämättömään tilanteeseen henkilöstön saatavuuden vuoksi.

Ikääntyvän väestön hyvinvoinnin edistäminen ja toimintakykyisyyden tukeminen palvelujen kehittäminen on kunnissa painopisteenä. Kuntaliitto pitää ikääntyvien palvelujen kokonaiskehittämisen näkökulmasta ongelmallisena sitä, että henkilöstömitoituksen vähimmäistaso määritellään ympärivuorokautiseen hoitoon suhteellisen korkeaksi tilanteessa, jossa ikääntyvien palvelujen kehittämisen painopisteenä ovat monipuoliset asumisen ratkaisut, kotona asumista tukevat palvelut sekä yleisenä sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisenä myös ikääntynyttä väestöä hyödyttävät yhä paremmin integroituvat sosiaali- ja terveydenhuollon sekä perus- ja erityistason palvelut.

Hallitus on myös käynnistänyt ikäohjelman valmistelun ja tulevaisuuden sote-keskusten kehittämistyön sekä panostaa edelleenkin omaishoidon ja kotihoidon kehittämiseen. Lisäksi on arvioitu, että Suomessa ainakin 20% sairaanhoitajien ja lähihoitajien työtehtävistä pystyttäisiin korvaamaan jo olemassa olevilla robotiikan ja automatiikan sovelluksilla.

Kuntaliitto pitää erittäin ongelmallisena sitovan henkilöstömitoituksen säätämistä ikäihmisten ympärivuorokautisiin palveluihin tilanteessa, jossa ei pystytä osoittamaan uskottavasti varmuutta siitä, että esityksen mukainen vähimmäismitoituksen edellyttämä henkilöstön saanti voidaan tosiasiallisesti turvata tulevaisuudessa. Esitys ei myöskään huomioi laajan kansallisen sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämistyön ja teknologian hyödyntämisen mahdollisia vaikutuksia henkilöstön tarpeeseen ja kohdentumiseen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteessa.

Huomiot lakiehdotuksen yksityiskohtaisiin perusteluihin

Välitöntä ja välillistä asiakastyötä on määritelty lakiesityksen 3§:ssä poikkeuksellisen tarkasti. Kuntaliitto pitää kuitenkin erittäin tärkeänä, että välittömän ja välillisen asiakastyön tulkintaa tehdään käytännön työssä joustavasti ottaen huomioon toiminnan kokonaisuuden sekä muuttuvat tilanteet.

Kuntaliitto pitää hyvänä yhtenäisen arviointijärjestelmän käyttöönottoa asiakkaiden toimintakyvyn ja tilanteen arvioinnissa sekä palvelujen laadun kuvaamisessa. Arviointijärjestelmän käyttöönotto on suuri ponnistus järjestelmää vielä käyttämättömissä kunnissa, ja Kuntaliitto pitääkin tärkeänä, että järjestelmästä saatavaa mm. asiakkaiden palvelutarvetta, asiakasrakennetta sekä palvelun laatua kuvaavaa tietoa hyödynnetään laajasti asiakas- ja yksikkötasolla, tuottaja- ja järjestäjätasolla sekä kansallisesti. Kuntaliitto ehdottaakin, että RAI-tiedon täysimittaiselle hyödyntämisen tukemiseksi käynnistetään kansallinen yhteistyörakenne eri toimijoiden, kuten esimerkiksi STM:n, THL:n, VM:n, Valviran ja Kuntaliiton, yhteistyönä.

Tehostetussa palveluasumisessa asuvista asiakkaista 30% ovat RAI-tietojen perusteella arkisuoriutumisen ja avun tarpeen suhteen itsenäisiä tai tarvitsevat korkeintaan ohjausta tai rajoitettua apua. Kuntaliitto pitääkin tärkeänä, että mitoitukseen laskettava henkilökunta on edelleen monipuolista ja moniammatillista, ettei iäkkään henkilön arki asumisen yksiköissä muodostu pelkästään hoidollisista toimenpiteistä ja suppeista arkipäivän toiminnoista.

Ikäihmisten palvelurakenteen kehittämisen myötä lisääntyvät esimerkiksi välimuotoisen asumisen mallit, joilla tarkoitetaan sellaista ikäspesifiä asumista, joka sijoittuu itsenäisen tavallisen asumisen sekä tehostetun palveluasumisen väliin. Välimuotoisen asumisen kehittämisessä samassa toimintayksikössä voi olla asukas- ja asuntokohtaisesti sosiaalihuoltolain 21§:n mukaisia sekä palveluasumisen että tehostetun palveluasumisen asiakkaita, ja tällöin lakisääteinen henkilöstön vähimmäismitoitus tulee määriteltäväksi asukas- ja asuntokohtaisesti, ei toimintayksikkökohtaisesti. Tästä näkökulmasta 20§:ssa oleva toimintayksikkömäärittely, jonka mukaan toimintayksiköllä on yhteiset toimitilat ja oma työvuorosuunnittelu ja joka toimii yhden esimiehen alaisuudessa, ei sovi muuttuviin palvelurakenteisiin. Kuntaliitto pitääkin tärkeänä, ettei nyt tehtävillä lakimuutoksilla jarruteta jo käynnissä olevaa uusien palvelumuotojen kehittämistyötä.

SUOMEN KUNTALIITTO

Anna Haverinen

erityisasiantuntija