Hallituksen esitys terveydenhuoltolain ja sosiaalihuoltolain muuttamisesta; Valmiutta ja häiriötilanteiden hoitamista koskevat säädökset

Taustaa

Löyhiin sopimuksiin perustuva yliopistollisten sairaanhoitopiirien koordinaatiovastuu on osoittautunut liian heikoksi ja yhtenäisiä valmiuteen eikä varautumiseen liittyviä alueellisia suunnitelmia ole sosiaalihuollossa juuri lainkaan. Aluehallintovirastoja on käytetty erilaisissa häiriötilanteissa kokoamaan toimialan tilannekuvaa ja välittämään sitä yhteistyötahoille ja muun muassa ministeriöön.

Hallituksen esityksellä on tarkoitus luoda lainsäädännölliset raamit sille, että kunnat ja kuntayhtymät tuottaisivat tilannekuvaa yliopistollista sairaalaa ylläpitävälle sairaanhoitopiirille yhtenäisin ja vertailukelpoisin, sosiaali- ja terveysministeriön tarkemmin määrittelemin periaattein. Tilannekuvatietojen perusteella olisi mahdollista muodostaa ajantasainen valtakunnallinen tilannekuva sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden tilasta normaaliolojen häiriötilanteissa ja poikkeusoloissa. Yliopistollista sairaalaa ylläpitävä sairaanhoitopiiri voisi myös tarvittaessa kohdentaa tehtäviä, resursseja ja mm. potilasvirtoja alueellaan ylikuormitustilanteiden välttämiseksi.

Lisäksi sosiaalihuoltoon luotaisiin terveydenhuoltoa vastaava velvoite alueelliseen varautumiseen. Sosiaalihuollosta järjestämisvastuussa oleville kunnille säädettäisiin velvoite sopia yhdessä alueellisesta varautumisesta ja yliopistosairaalaa ylläpitävälle sairaanhoitopiirille sosiaalihuoltoon laajentuva velvoite erityisvastuualuetasoiseen koordinointiin.

Kuntaliitto toteaa lausuntonaan seuraavaa:

Näkemyksemme ehdotetuista terveydenhuoltolain muutoksista

• Esityksellä Yliopistosairaalaa ylläpitävä sairaanhoitopiiri saisi selkeästi mahdollisuuden johtaa erityisvastuualueen resursseja. valmiussuunnitelman mukaisesti ja ohjata niitä sinne, missä omat resurssit eivät riitä. Tärkeää on myös se, että perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon asiantuntemus valmiussuunnittelussa turvataan. Terveydenhuollon kannalta erityisvastuualueiden merkityksen korostaminen on looginen ja voimassaolevaa lainsäädäntöä tukeva: STM lähtenyt jo aiemmin Yliopistosairaalaa ylläpitävien sairaanhoitopiirien erityisvastuista varautumisessa.
• Jää kuitenkin hieman epäselväksi, mikä esityksen suhde jo voimassa olevaan terveydenhuoltolain 38 §:ään, joka koskee varautumista sekä siitä päättämistä ja jossa on jo ennestään mandaattia yhteiseen tekemiseen. On sinänsä tarpeellista, että erityisvastuualuetasoista koordinaatiota vahvistetaan.

• Esityksellä lisättäisiin Yliopistosairaalaa ylläpitävien sairaanhoitopiirien tehtäviä ja myös annettaisiin niille lisää valtuuksia. Tilannekuvan ylläpitäminen erityisvastuualueella luo Yliopistosairaalaa ylläpitävä sairaanhoitopiireille uusia tehtäviä. Tämä vuoksi niille on turvattava myös riittävät resurssit (ks. kohta ”muut kommentit”).

Näkemyksemme ehdotetuista sosiaalihuoltolain muutoksista

• Yliopistosairaalan sijaintikaupungin tehtävänä hoitaa riittävä edustus tarkoittaa sille uudenlaista tehtävää. Tällöin tulisi varmistaa sosiaalihuollon osalta riittävä osaaminen ja resurssit sekä se, että työssä ovat mukana ne henkilöt, jotka ovat tekemisissä käytännön tilanteiden kanssa.
• Viime vuosien häiriötilanteissa on tullut selväksi, että niissä vaaditaan yhä enemmän erityisesti sosiaalihuollon osaamista ja asiantuntijuutta. Valtakunnallista toimijaa tarvitaan myös sosiaalihuollon osalta. Koronapandemian aikana on lisäksi ilmennyt, että kuntien toimintaa olisi hyvä yhteensovittaa alueellisesti myös sosiaalihuollon osalta. Myös resurssien yhteistä käyttöä voitaisiin joiltain osin parantaa.
• Tilannekuvan ylläpitämiseksi kunnille annettava uusi tehtävä sosiaalihuollon osalta tulee korvata kunnille täysimääräisesti.

Muut kommentit

Tilannekuva ja toimivaltuudet

• Tilannekuvan muodostaminen on käsityksemme mukaan nykyisin perustasoisten sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelujen osalta ollut Aluehallintovirastoilla, eikä esityksestä selviä, mikä niiden tarkempi rooli tulee jatkossa olemaan. Nykytilan perusteella koordinaatiota Aluehallintovirastojen kanssa tulisi joka tapauksessa selkiyttää.
• Valtakunnallista tilannekuvaa edistäisi se, että valmiussuunnittelun pohjana olisi valtakunnallinen valmiussuunnitelma ja tilannekuvajärjestelmä, johon olisi sisällytetty sekä terveydenhuollon että sosiaalihuollon osuus.
• Valmiussuunnitelmassa olisi syytä huomioida yhtenäiset perusteet, joita on määritetty STM:n ja Kuntaliiton yhdessä valmistelemassa julkaisussa “Valmius- ja jatkuvuudenhallintasuunnitelma: Ohje sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoille” (Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2019:10).
• Tilannekuvan osalta on huomioitava tiedonkulku kaikkiin suuntiin. Kunnissa tehdään sosiaali- ja terveydenhuollon käytännön työ sekä päätökset, joten kahdensuuntainen tietovirta on perusteltu lähtökohta, jotta myös kunnat saavat tietoonsa ennakoinnissa tarvittavaa tietoa. On kuitenkin tarkkaan määritettävä kerättävän tiedon funktiot, jotta turhaa tietoa ei kerätä (ennakointi perusteltu peruste, jos tietoa tosiasiassa voidaan hyödyntää johtamisessa). On huolehdittava siitä, ettei tehdä päällekkäistä uutta työtä, vaan keskitytään sen sijaan siihen, miten jo tehtävä työ voidaan tehokkaasti hyödyntää siten, että kuormitus ei kasva kenelläkään toimijalla epätarkoituksenmukaisella tavalla.
• Esityksen mukaan yhteisten toimintamallien käyttöönotto voisi hyvin suunniteltuna myös säästää voimavaroja ja tukea olemassa olevien resurssien tehokkaampaa käyttöä. Kyse aina yhteistoiminnasta enemmän kuin toimivallasta.

Taloudelliset vaikutukset

• Esityksen taloudellisia vaikutuksia ei ole arvioitu. Taloudellisia vaikutuksia syntyy mm. tilannekuvan ylläpidosta: kunnat ja kuntayhtymät keräävät tilannekuvatietoa säännöllisesti oman toimintansa johtamisen tueksi. Tilannekuvan ylläpito edellyttää tietojen koontia yhteen paikkaan manuaalisesti (kustannusarvio vähintään 230 tuhatta euroa/ 6 htv) tai automatisoidusti. Automatisointi lisää ylläpitokustannuksia. Kustannusarvio on laskettu olettaen, että jokaisella erityisvastuualueella on vähintään yksi tietoja kokoava koordinaattori ja tietojen sähköisestä ylläpidosta vastaava ict-vastuuhenkilö. Automatisointi lisää ylläpitokustannuksia, koska poikkeusoloissakin tiedonsiirron tulee toimia. Tietojärjestelmien ja palvelurakenteen erilaisuus vaikuttavat siihen, kuinka hyvin tilannekuvatieto voidaan säännöllisesti yhteensovittaa. Tämän lisäksi tulee huomioida laajeneva tehtävä sairaanhoitopiireille, laajeneva tehtävä sosiaalihuollolle sekä laajeneva työnantajan direktio-oikeus.

Muut kommentit

• Esitys aiheuttaisi johtamisjärjestelmään muutoksen, joka olisi poikkeus kokonaisturvallisuuden mallin kanssa (kaiken kriisijohtamisen perusperiaate on se, että normaalia johtamista ja organisaatiota muutetaan kriisin aikana mahdollisimman vähän ja kukin vastaa vastuistaan kaikissa turvallisuustilanteissa). On myös kyseenalaista, että toimivaltuuksia mietitään covid-19 -kriisin kestäessä uusiksi.
• Esitetty muutos koskee sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, eikä ole siten verrattavissa Sipilän hallituksen aikaiseen laaja-aliseen alueelliseen yhteiseen varautumiseen, johon myös on tarve olemassa. Esimerkiksi Kuntaliitto käy tällä hetkellä keskustelua siitä, kuinka laaja-alainen (ml. kaikki konsernin toimialat) kuntien tilannekuva voidaan koota, ylläpitää ja jakaa.
• Taustamuistiossa ja myös pykäläkohtaisissa perusteluissa on ympäristöterveydenhuolto mainittuna. Itse lakimuutokset eivät koske ympäristöterveydenhuoltoa, joten esitys on näiltä osin epäselvä. Ympäristöterveydenhuollon osalta yliopistolliset sairaanhoitopiirit eivät ole toimivaltaisia viranomaisia. Kuntaliiton näkemyksen mukaan hallituksen esityksen perusteluista tulee poistaa maininnat ympäristöterveydenhuollosta, koska esitetyt lakimuutokset eivät ympäristöterveydenhuoltoa koske.

Lisäksi KT Kuntatyönantajat toteaa asiassa seuraavaa:

Resurssien ohjaaminen 

Esityksessä ehdotetaan terveydenhuoltolakiin uutta 42 a §:ää (valmiuteen ja varautumiseen liittyvät tehtävät). Säännösehdotuksen 1 momentin 3 kohdan mukaan sairaanhoitopiiri, jossa on yliopistollinen sairaala johtaa erityisvastuualueellaan terveydenhuollon resursseja valmiussuunnitelmassa määriteltyjen periaatteiden mukaisesti normaaliolojen häiriötilanteissa ja poikkeusoloissa, kun yhden sairaanhoitopiirin resurssit ylittyvät.  

Säännösehdotuksessa tarkoitetulle sairaanhoitopiirille annetaan esityksessä tehtäväksi johtaa erityisvastuualueensa terveydenhuollon resursseja valmiussuunnitelmassa määriteltyjen periaatteiden mukaisesti. Esityksen yksityiskohtaisissa perusteluissa asiaa on avattu siten, että valmiussuunnittelussa määriteltäisiin periaatteet, joiden mukaan erityisvastuualueen kunnat ja sairaanhoitopiirit avustaisivat toisiaan häiriötilanteiden hoitamisessa esimerkiksi antamalla henkilöstöä, kalustoa ja materiaalia silloin kun kyseisen alueen omat resurssit eivät riitä tilanteen hoitamiseen. Yliopistollista sairaalaa ylläpitävällä sairaanhoitopiirillä olisi käytössään erityisvastuualueella yhteisesti laaditut valmiussuunnitelmat ja ajantasainen tilannekuva. Niiden perusteella se pystyisi ohjaamaan alueen resursseja tarkoituksenmukaisella tavalla. Tämä olisi yliopistollisista sairaalaan ylläpitävälle sairaanhoitopiirille uusi tehtävä, koska nykyisellään vastaavaa tehtävää tai roolia ei ole kenelläkään.

KT Kuntatyönantajat toteaa, että on varmasti tarkoituksenmukaista, että säännöksessä tarkoitetussa valmiussuunnitelmassa varaudutaan resurssien allokointiongelmiin ja erilaisiin ratkaisuvaihtoehtoihin häiriötilanteissa ja poikkeusoloissa.

Nyt esillä oleva säännösehdotus jättää kuitenkin jossain määrin avoimeksi, miten säännöksessä tarkoitettu sairaanhoitopiiri voi käytännössä johtaa henkilöstöresursseja. Eritysvastuualueella on useita työnantajia. Työ- ja virkasuhteet ovat työnantajakohtaisia. Esim. työsopimus on aina solmittu työntekijän ja kulloisenkin työantajan kesken kulloisillakin työsopimuksen ehdoilla. Työnantajalla on työ- ja virkasuhteessa työn johto- ja valvontaoikeus, jonka nojalla työnantaja määrää työn tekemisen ajasta, paikasta ja tavasta. Työsopimuksissa on sovittu työtehtävästä ja työskentelyalueesta (esim. tietyn kunnan alue tai sairaanhoitopiiri).  Selvää on, että järjestelylle esim. henkilöstön antamiselle toiselle sairaanhoitopiirille ei ole esteitä siltä osin, kun henkilöstöjärjestelyt tapahtuvat työntekijän/viranhaltijan vapaaehtoisuuden pohjalta valmiussuunnitelmassa määriteltyjen periaatteiden ohjaamina esim. että työntekijä tekee työsopimuksen uuden työnantajan kanssa määräajaksi. 

Työoikeudessa tunnetaan myös ns. liikkeenluovutuksen käsite. Siltä osin kun kyse olisi ns. työoikeudellisesta liikkeenluovutuksesta ja sen edellytysten täyttymisestä työntekijä/viranhaltija siirtyisi uuden työnantajan palvelukseen ja työsuhteesta/virkasuhteesta johtuvat oikeudet ja velvollisuudet siirtyisivät uudelle työnantajalle. Nyt esitetyn säännösehdotuksen tarkoitus ja resurssien allokoimisen väliaikainen luone huomioon ottaen tämä tuskin on ollut ainakaan ensisijaisena lähtökohtana asiassa. Tällöinkin kyse olisi tapauskohtaisesti tehtävästä edellytysten täyttymisen arvioinnista, jollei asiasta ole poikkeuksellisesti laissa erikseen säädetty.  

KT Kuntatyönantajat katsoo, että esitetty 42 a §:n säännös ja sen yksityiskohtaiset perustelut jättävät jossain määrin avoimeksi ja ristiriitaiseksi kysymyksen siitä, miten säännöksessä tarkoitettu sairaanhoitopiiri voi johtaa henkilöstöresursseja erityisvastuualueella ja minkälaisia valtuuksia sairaanhoitopiirillä mahdollisesti on. Säännösehdotusta ja sen perusteluja tulisi tältä osin selkiyttää ja täsmentää ja ottaa huomioon asiaan liittyvät työoikeudelliset näkökulmat.  

KT Kuntatyönantajat esittää tarvittaessa edelleen arvioitavaksi sellaista vaihtoehtoa, jossa laissa säädettäisiin siinä määritellyin edellytyksin ja rajoituksin työntekijän/viranhaltijan velvollisuudesta tilapäisesti siirtyä laissa tarkoitetuissa tilanteissa valmiussuunnitelman perusteella uuden työnantajan palvelukseen huomioon ottaen myös varsinaisen työnantajan tilanne tai työsuhteen/virkasuhteen tilapäisestä siirtymisestä toiselle työnantajalle. 

Nyt esitetyn kaltaisia kysymyksiä liittyy myös lakiehdotuksen 42 a §:n 1 momentin 4 ja 5 kohtaan ja 3 momenttiin sekä esitettyyn sosiaalihuoltolain 33 b §:n 1 momenttiin.

SUOMEN KUNTALIITTO

Sami Uotinen

johtava lakimies

Jean-Tibor IsoMauno

lakimies