Hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain ja eräiden muiden lakien muuttamisesta

Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettua lakia, sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä annettua lakia sekä tuomioistuinmaksulakia. Kyseessä ei ole asiakasmaksulainsäädännön kokonaisuudistus, vaikka ehdotettavat muutokset sinällään ovat huomattavia. Asiakasmaksulainsäädäntö on tarkoitus uudistaa kokonaisuudessaan vielä tällä hallituskaudella.

Keskeisimpiä huomioita

Kyseessä on asiakasmaksulainsäädännön varsin laaja osittaisuudistus. Kuntaliitto pitää uudistusta sinällään kannatettavana. Kuntaliitto toteaa, että nyt suunnitellut muutokset eivät poista tarvetta asiakasmaksulainsäädännön kokonaisuudistukselta. Kuntaliitto pitää tärkeänä, että kokonaisuudistuksen valmistelu aloitetaan viipymättä.

Kuntaliitto toteaa, että asiakasmaksut muodostavat noin 1,5 miljardin euron osuuden sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoituksesta. Kuntaliitto pitää tärkeänä, että palvelujen rahoitus tältäkin osin turvataan. Vaikutukset maksukertymään täytyy arvioida asianmukaisesti ja maksukertymän alenema tulee korvata täysimääräisesti kunnille.

Kuntaliitto pitää lakimuutosten suunniteltua pääasiallista voimaantuloa 1.7.2021 ongelmallisena. Tarkoituksenmukaista toimeenpanon kannalta olisi, että asiakasmaksujen muutokset tulisivat voimaan kokonaisuudessaan vuoden 2022 alussa eli samassa aikataulussa ehdotettujen maksukattomuutosten kanssa. Lakimuutosten toimeenpano vaatii kuntatoimijoiden maksuperusteiden muutoksia, laajoja tietojärjestelmämuutoksia sekä myös yksilökohtaista päätöksentekoa. Asiakasmaksuihin on muutoinkin tulossa indeksitarkistukset vuoden 2022 alussa.

Kuntaliitto vaatii ottaen huomioon edellä esitetyn ohella vallitsevan koronaviruspandemian, että lakimuutosten voimaantulo kokonaisuudessaan tulisi siirtää vuoden 2022 alkuun saakka.

Esityksen vaikutukset ja vaikutusarviot

Seuraavassa on lakiehdotuksen joitakin kustannusvaikutuksia koskevia Kuntaliiton tarkempia arvioita. Lakiehdotuksen vaikutus kuntien talouteen on Kuntaliiton laskelmien mukaan vähintäänkin 58 miljoonaa euroa negatiivinen (lakiesitys -45 m€).

Hallinnolliset ja tietojärjestelmistä aiheutuvat kustannukset

Lakiehdotuksessa ei ole arvioitu hallinnollisten kustannusten suuruutta. Taloudellisten vaikutusten arvioinnissa myös hallinnolliset kustannukset pitää arvioida. Esimerkiksi maksukaton laajentuminen ja oikaisuvaatimusten määrän todennäköinen lisääntyminen sekä pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen maksuperusteiden muutokset lisäävät hallinnollista työtä ja edellyttävät tietojärjestelmiin tehtäviä muutoksia. Muutokset edellyttävät myös tulosidonnaisissa palveluissa uusia yksilökohtaisia päätöksiä.

Todettakoon myös, että lakiesitykseen ei sisälly sellaisia ehdotuksia, jotka vähentäisivät hallinnollista työtä olennaisesti. 

Kuntaliitto vaatii, että myös uudistuksen hallinnolliset- ja tietojärjestelmäkustannukset selvitetään ja kompensoidaan täysimääräisesti kunnille.

Hoitajavastaanottojen maksuttomuus (5 §)

Maksukertymä vähenee vähintäänkin 22,2 miljoonaa € (lakiesitys 14,1 m€) olettaen, että hoitajavastaanottoja toteutuu vuoden 2019 toteumaa vastaava määrä ja kunnista 40 % perii hoitajavastaanottomaksun. Lisäksi laskelmassa on oletettu, että hoitajakäynnin asiakasmaksu olisi samansuuruinen kaikissa niissä kunnissa, jotka sen perivät eli tässä laskelmassa 12,00 euroa. Todettakoon, että joissakin kunnissa/kuntayhtymissä hoitajakäynnin asiakasmaksu on jo vuonna 2020 tätäkin huomattavasti korkeampi (esim. 20,60 €/käynti).

Käyttämättä ja peruuttamatta jääneestä ajasta perittävän maksun käyttöalan laajennus (3 §)

Maksutulojen lisäys tuskin toteutuu lakiesityksen vaikutusarvioinnin suuruisena (5 m€). Maksulla on käyttäytymistä ohjaava vaikutus. Korostettakoon, että ns. hyväksyttäviä syitä palvelun käyttämättä jättämiselle löytyy käytännössä runsaasti. Säännökseen lisätty kohtuuttomuusharkinta vaikuttaa myös maksukertymää vähentävästi. Kunnille syntyy myös ylimääräisiä hallinnollisia kustannuksia, kun hyväksyttäviä syitä poissaololle ja vetoamista kohtuuttomuuteen ilmenee laskutuksen eri vaiheissa. Kuntaliiton arvio tämän säännöksen maksukertymää lisäävistä vaikutuksista on enintään 2,5 miljoonaa €.

Pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen maksu (7 c §)

Pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen maksun osalta maksukertymän muutokset nykytilaan verrattuna ovat vaikeasti arvioitavia. Hallituksen esityksessä (HE 310/2018) arvioitiin vaikutusten maksukertymään olevan - 30 - +25 miljoonaa euroa. Kuntaliiton arvio on, että maksukertymä tulee uusien maksuperusteiden myötä vähenemään, mutta tarkan arvioin esittäminen on vaikeaa.

Avosairaanhoidon vastaanotoilla mielenterveyssyistä tapahtuvien käyntien maksuttomuus (5 §)

Perusterveydenhuollon avohoidon hoitoilmoitusten (THL AVOHILMO) mukaan 2019 avosairaanhoidon lääkärikäyntien käyntisyyksi on tilastoitu jokin ryhmän F009-F99 Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt diagnoosi 200 000:lle käynnille. Käynnillä voi olla muitakin käyntisyitä. Valtaosa asiakkaista on aikuisia ja asiakasmaksun piirissä. Mikäli näistä käynneistä perittäisiin avosairaanhoidon käyntimaksu, niin kustannusvaikutus olisi 4 miljoonaa euroa. Tästä voidaan arvioida, että lakimuutoksen asiakasmaksukertymää pienentävä vaikutus voisi olla 2 miljoonaa euroa.

Muita huomioita

Tasamaksujen muutoksenhaku (2 a § ja 15 §)

Kuntaliitto toteaa, että muutoksenhaku tasasuuruisiin asiakasmaksuihin aiheuttaa turhaa hallinnollista työtä eikä ole oikeusturvanäkökulmastakaan perusteltu.

Oikeussuoja tältä osin on jo järjestetty muulla tavoin: mm. reklamaatiomahdollisuus asiakasmaksua koskevaan laskuun sekä myöskin verojen ja muiden maksujen täytäntöönpanosta annetun lain (706/2007) mukainen perustevalitus. Oikeussuojan tarve on laskun yhteydessä vähäinen - maksun suuruudesta on päätetty toisaalla, johon taksapäätökseen liittyy myös muutoksenhakumahdollisuus. Terveydenhuollon tasamaksujen osalta muutoksenhaku ei yleensä johda myöskään asiakasmaksulain 11 §:n soveltamiseen.

Pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen, pitkäaikaisen perhehoidon ja pitkäaikaisen laitoshoidon maksu (7 c §)

Käyttövarojen riittävyyden arviointi asiakkaan kannalta pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen osalta on vaikeaa. Kun käyttövaroilla katetaan myös terveydenhuollon käyntimaksuja, voi vähimmäiskäyttövara osoittautua riittämättömäksi ja johtaa asiakasmaksulain 11 §:n mukaiseen asiakasmaksujen alentamiseen tai perimättä jättämiseen ja/tai toimeentulotuen tarpeeseen. Tämä myös alentaa maksukertymää ja olisi tullut ottaa huomioon myös vaikutusarvioissa.

Lääkekustannusten huomioiminen pitkäaikaisessa tehostetussa palveluasumisessa ja pitkäaikaisesta perhehoidosta (10 d §)

Pitkäaikaisen tehostetun palveluasumisen/pitkäaikaisen perhehoidon maksu on kuukausimaksu, josta ei lähtökohtaisesti tehdä uutta päätöstä joka kuukausi. Tällöin haasteelliseksi nousee yksilöllisten lääkekustannusten huomioiminen tulojen vähennyksenä kuukausittain ilman, että järjestelystä tulee hallinnollisesti raskas esim. siten, että päätöksiä joudutaan tekemään joka kuukausi. Voisiko lääkekustannukset ottaa lähtökohtaisesti huomioon esim. edellisen vuoden kustannusten perusteella?

Jatkuvasta ja säännöllisestä kotona annettavasta palvelusta sekä pitkäaikaisesta asumispalvelusta perittävä maksu (10 e §)

Taulukko on esitetyssä muodossa edelleen liian yksityiskohtainen. Aiheuttaa turhaa hallinnollista työtä palvelupäätöksen ja asiakasmaksupäätöksen alinomaisen muuttamisen muodossa. Kuntaliitto esittääkin, että taulukkoa muutetaan siten, että tuntikohtaisia portaita yhdistämällä taulukkoon luodaan vähemmän portaita (ns. tuntihaarukat). Palvelutuntien keskimääräisten määrien käyttö ei poista tätä ongelmaa ja edellyttää yleensä jälkikäteistä tarkastelua.

Maksun alentaminen ja perimättä jättäminen (11 §)

Ehdotetun säännöksen 3 momentti muotoilultaan kovin yksioikoinen ja sitä tulisi muuttaa joustavammaksi. Osin tätä ajatusta löytyy myös perusteluista. Perusajatus asiakasmaksujen alentamisen tai poistamisen ensisijaisuudesta on sinällään kannatettava. Jos asiakasmaksujen periminen aiheuttaa jatkuvan ja säännöllisen toimeentulon vaarantumisen, tällöin asiakasmaksuja tulee alentaa tai jättää perimättä. Mikäli esim. asiakkaalla on taas tilapäinen toimeentulotuen tarve, ei tällöin tulisi olla tarvetta asiakasmaksun alentamiseen tai perimättä jättämiseen, vaan tarpeeseen voidaan vastata toimeentulotuen keinoin. Huomioon tulisi ottaa myös se, että velvollisuus asiakasmaksujen alentamiseen ei koske esim. terveydenhuollon tasamaksuja.

Viranomaisten tiedoksisaantioikeus (14 a §)

Kuntaliitto ei kannata muutosta, jolla vaikeutetaan nykytilaan verrattuna tietojensaantia rahalaitoksilta. Ehdotetun säännöksen soveltamisen edellytyksenä on se, että kunnalla tai kuntayhtymällä on perusteltua syytä epäillä asiakkaan tai hänen edustajansa antamien tietojen riittävyyttä tai luotettavuutta. Pyyntö on esitettävä kirjallisena rahalaitokselle ja pyynnön esittämistä koskevan päätöksen on oikeutettu tekemään lautakunnan nimeämä viranhaltija. Ennen kuin pyyntö tehdään rahalaitokselle, on sille, jonka tietoja pyydetään, annettava siitä tieto. Em. päätös on muutoksenhakukelpoinen ja täytäntöönpanokelpoisuudesta ei ole tässä erikseen säädetty.

Kuntaliitto vaatii, että viranomaisten tiedonsaantioikeutta ei tältä osin vaikeuteta. Kyse on kuitenkin siitä, että asiakkaita tulee kohdella maksun määräämistä koskevassa asiassa yhdenvertaisesti riippumatta siitä millaisia tuloja (ansiotulot, etuustulot tai pääomatulot) hän saa. Nythän ansiotulojen ja jatkossa myös etuustulojen tarkistaminen on tulorekisterin ansiosta aiempaa joustavampaa, mutta pääomatulojen osalta aiempaa monimutkaisempaa. Päätöksenteon pitää perustua mahdollisimman paikkansapitäviin tietoihin.

SUOMEN KUNTALIITTO

Sami Uotinen

johtava lakimies