Vanhuspalvelujen tilanne (ml muistisairaiden kotihoidon tila) ja kehittämistarpeet ja resurssien riittävyys

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) vuonna 2018 keräämien tietojen mukaan ikäihmisten palvelurakenteessa on tapahtunut reilun kymmenen vuoden aikana muutos, jossa kotona asuvien osuus sekä omaishoidon osuus 75 vuotta täyttäneistä on lisääntynyt ja ympärivuorokautisen hoidon osuus on pienentynyt. Ympärivuorokautisen hoidon sisällä tehostetun palveluasumisen osuus on kasvanut ja laitoshoidon osuus vähentynyt. Nämä muutokset ovat olleet kansallisen vanhustenhoidon tavoitteiden suuntaisia. Sen sijaan kotihoito ei ole kasvattanut osuuttaan pysyen lähes samalla tasolla siitäkin huolimatta, että kotihoidon kehittäminen on ollut jo pitkään yksi painopisteistä ja erityisesti koko vanhuspalvelulain voimassaoloajan vuodesta 2013.

Kunnat ja kuntayhtymät ovat tehneet määrätietoista työtä kotihoidon kehittämiseksi. Kansallinen I&O kärkihanke vuosina 2016-2018 tuki alueita erityisesti yhdenmukaisen asiakas- ja palveluohjauksen, kuntouttavan ja teknologiaa hyödyntävän kotihoidon sekä omais- ja perhehoidon toimintamallien kehittämisessä. Kaikki alueet eivät kuitenkaan saaneet toimintamallien kehittämiseen hankerahoitusta ja hankkeen päättymisen jälkeen haasteena on ollut kehitettyjen toimintamallien leviäminen hyvinä käytänteinä kaikkiin kuntiin ja kuntayhtymiin. Esimerkiksi kotihoidon palvelua yöaikaan ei pystytä järjestämään kuin n. puolella alueista. Tämä vaikuttaa osaltaan esimerkiksi siihen, pystyvätkö ikäihmiset asumaan kotonaan vai tehostetussa palveluasumisessa.

Kotihoidon asiakkaista muistioireilua on n. 20 %:lla. Muistioireet aiheuttavat erityisiä palvelujen järjestämiselle, sillä sen lisäksi, että asiakkaalle tulee pystyä turvaamaan hänen tarvitsemansa riittävä apu ja tuki, tulee asiakkaan kokea myös olonsa turvalliseksi. Mikäli siinä ei onnistuta, kotona asuminen ei useinkaan onnistu.

Ikääntyneen väestön palvelujen järjestämiseen ja henkilöstön saatavuuteen vaikuttaa voimakkaasti väestön ikääntymisestä johtuvan tarpeen kasvun ja työikäisen väestön osuuden pieneneminen. Esimerkiksi vuoteen 2030 mennessä 75 vuotta täyttäneiden määrä lisääntyy Suomessa 73 % 20–64-vuotiaan työväestön vähetessä samana ajanjaksona 1,6 %:lla.

TE-toimistojen asiantuntijoiden näkemyksiin ja työ- ja elinkeinohallinnon tilastoihin perustu-van syksyllä 2019 toteutetun Ammatti-barometrin mukaan lähihoitajista on pulaa lähes kaikkien Suomen ELY-keskusten alueella. Pula on voimakasta Lapissa, Kainuussa, Pohjois-Sa-vossa, Etelä-Savossa Hämeessä, Etelä-Pohjanmaalla ja Kaakkois-Suomessa. Alueita, joilla lähihoitajista olisi ylitarjontaa, ei Ammattibarometrin mukaan ole lainkaan.

Myös sairaan- ja terveydenhoitajista on Ammattibarometrin mukaan pulaa jo nyt lähes kaikkialla Suomessa. Pula on voimakasta Lapissa, Kainuussa, Pohjois-Karjalassa, Keski-Suomessa, Pohjois-Savossa, Pohjanmaalla, Etelä-Pohjanmaalla ja Kaakkois-Suomessa. Myöskään sairaan- ja terveydenhoitajista ei ole ylitarjontaa yhdelläkään alueella Suomessa.

Rekrytointiongelmat ovat kasvaneet sosiaali- ja terveysalalla. Niistä alan toimipaikoista, jotka olivat hakeneet työntekijöitä, 35 % koki rekrytointiongelmia vuonna 2016. Vuonna 2017 osuus oli 40 % ja vuonna 2018 jo 47 %. Rekrytointiongelmat ovat sosiaali- ja terveysalalla yleisempiä kuin muilla aloilla; kaikilla aloilla keskimäärin 41 % rekrytoineista toimipaikoista kertoi kokeneensa rekrytointiongelmia vuonna 2018.

THL:n vanhuspalvelujen tila 2018 kyselyn mukaan kunnilla on ollut yhä heikommin mahdollisuus panostaa iäkkään väestön hyvinvointia ja terveyttä edistävään toimintaan. Tämä edellyttäisi toisaalta suunnitemallista kuntien eri toimialojen, yritystoiminnan, kolmannen sektorin sekä vanhusneuvostojen ja muun kansalaistoiminnan vaikuttavuustavoitteista yhteistyötä ja toisaalta kevyempien, ikäihmisen hyvinvointia ja toimintakykyisyyttä tukeviin palveluihin panostamista. Samaan aikaan ollaan kohdentamassa lainsäädännöllä nimenomaa ikäihmisten raskaisiin palveluihin merkittävää henkilöstöresurssin lisäystä.

Kuntaliiton näkemyksen mukaan heikkenevässä henkilöstön saatavuustilanteessa ei tulisi tehdä sellaisia lakimuutoksia, jotka suuntaavat henkilöstöresurssia ja vielä erityisesti raskaampiin palveluihin.

Laatusuosituksen toimeenpano kunnissa

Sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen Kuntaliitto ovat antaneet iäkkäiden ihmisten palvelujen kehittämistä koskevan laatusuosituksen jo vuosina 2001, 2008 ja 2013 sekä uusimman Laatusuosituksen hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi vuosille 2017–2019. Vuosien 2001 ja 2008 laatusuosituksilla pyrittiin ohjaamaan ikäihmisten palvelurakenneteen muuttamista ja erityisesti laitoshoidon purkamista. Vuoden 2013 laatusuositus toimi lain ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (ns. vanhuspalvelulaki) toimeenpanon tukena.

Myös viimeisimmän laatusuosituksen rooli on ollut vanhuspalvelulain toimeenpanoa tukeva ja täsmentävä. Laatusuositus sisältää viisi teema-aluetta, jotka koskevat toimintakykyisen ikääntymisen tukemista, asiakas- ja palveluohjausta, henkilöstöä laadukkaan palvelujen näkökulmasta, ikäystävällistä palvelujen rakennetta sekä teknologian hyödyntämisen mahdollisuuksia.

Toimintakykyisyyden turvaamista koskevan laatusuosituksen osalta voidaan pitää huolestuttavana sitä, että monille ns. riskiryhmään kuuluville asiakkaille ja siten erityistä tukea tarvitseville asiakkaille (esim. yksinasuville muistisairaille, iäkkäille mielenterveyskuntoutujille ja päihteiden käyttäjille) on pystytty tarjoamaan vähemmän apu ja tukea kuin aikaisemmin. Tämä voi johtua siitä, että resursseja on jouduttu kohdentamaan niille asiakkaille, jotka eivät pärjää ilman apua ja tukea päivittäisissä toiminnoissa ja tällöin resursseja ei ole enää riittänyt toimintakyvyn heikkenemistä ennaltaehkäisevään toimintaan.

Asiakas- ja palveluohjaus on ollut yksi painopiste kunnissa ikääntyneiden palvelujen kehittämisessa. Tätä kehittämistä tuki osaltaan em. I&O kärkihanke niillä alueilla, jotka saivat kehittämiseen erillisrahoituksen. Asiakas- ja palveluohjauksen kehittäminen on painottunut asiakkaiden neuvonnan ja ohjauksen vahvistamiseen sekä mahdollisimman hyvän ja laaja-alaisen palvelutarpeen arvioinnin toteuttamiseen. Asiakas- ja palveluohjauksen osaamista on keskitetty, jotta saavutettaisiin parempi asiantuntijuus asiakkaan tarpeiden tunnistamisessa ja palvelujen myöntämisessä yhdenvertaisuudessa. Laadukkaalla asiakasohjauksella voidaan olettaa olevan myös kustannusten kasvua hillitsevä vaikutus, kun asiakas saa juuri tarvitsemansa palvelut tarpeeseen nähden liian vähäisen tai ylimitoitetun palvelun sijaan. Vuodesta 2016 vuoteen 2018 esimerkiksi asiakkaan fyysisen, psyykkisen, sosiaalisen ja kognitiivisen toimintakyvyn palvelutarpeen arvioinnin järjestelmällisyys on lisääntynyt. Kunnat ovat siis panostaneet palvelutarpeen arviointiin ja sen laatuun ja laatusuosituksella voidaan olettaa olevan ohjaavaa vaikutusta tähän kehittämiseen.

Laatusuositus on myöskin ohjannut henkilöstön määrän arviointia suhteessa asiakastarpeeseen. Tehostetun palveluasumisen yksiköistä vain 5 % alitti laatusuosituksessa olleen vähimmäistavoitemitoituksen 0,5 työntekijää/asiakas. Alkuvuodesta 2019 esille nousseet tehostetun palveluasumisen laadun heikkoudet painottivat lähinnä henkilöstön määrän vähyyttä laatuongelmien syinä. Kuitenkin Valviran, aluehallintovirastojen ja kuntien tekemissä toimintayksiköiden valvonta- ja tarkastuskäynneissä todettiin puutteita niukan henkilöstömäärän lisäksi mm. lääkehoidon toteuttamisessa (mm. puutteelliset lääkeluvat ja lääkelupamenettelyt, epäasianmukainen lääkkeiden säilytys), sairaanhoidollisten palveluiden puutteellisessa varmistamisessa (esim. sairaanhoitajien vähyys suhteessa asiakkaiden palveluntarpeeseen, puutteet saattohoidon osaamisessa), yksikön johtamisessa (mm. vastuuhenkilön puuttuminen tai jatkuva vaihtuminen) sekä työvuorosuunnittelussa (mm. työvuorolistoihin merkitty henkilöitä, jotka eivät ole olleet tosiasiallisesti töissä). Kaikki esille nousseet epäkohdat eivät siis ole olleet yhteydessä henkilöstömitoitukseen ja niiden korjaaminen vaatii parempaa johtamista ja esimiestyötä sekä lupien ja sopimuksien noudattamista.

Vaikka laatusuosituksen tukemana teknologian hyödyntäminen on lisääntynyt erityisesti kotihoidossa, kokonaisuutena teknologian mahdollisuuksien hyödyntäminen välttämättömänä kehityksenä tarvitsisi vahvempaa tukea. Nyt jo on ollut näkyvissä mm. ympärivuorokautisissa palveluissa asiakkaan turvallisuutta lisäävän teknologian hyödyntämisen väheneminen. Tämä kehitys ei ole toivottavaa mm. henkilöstön saatavuuden näkökulmasta.

Kuntaliitto toteaa, että nykyinen, vuoden 2019 loppuun voimassa oleva laatusuositus on ohjannut kuntia suhteellisen hyvin palvelujensa kehittämisessä. Suosituksen painopisteet ovat olleet ajankohtaisia ja relevantteja. Laatusuositustasoinen ohjaus on Kuntaliiton mielestä edelleen hyvä tapa kuntien ja muiden toimijoiden ohjaukseen.

Lupa- ja valvontaresurssien riittävyys

Kunnan rooli valvonnassa liittyy mm. sekä palvelujen järjestämisvelvoitteeseen että oman tuotannon osalta omavalvontavelvoitteeseen. Kunnat palvelujen järjestäjinä tekevät niin ennakollista, jälkikäteistä eli toiminnanaikaista että suunnitelmallista valvontaa.

Kuntaliiton näkemyksen mukaan alkuvuoden 2019 esille nousseet epäkohdat tehostetun palveluasumisen yksiköissä nostivat esille kunnan roolin ja vastuun valvonnassa muiden valvontaviranomaisten rinnalla sekä siihen resurssoinnin merkityksen.

Kuntaliiton tekemän selvityksen perusteella kyselyyn vastanneet ikäihmisten palvelujen järjestäjät olivat lisänneet noin neljäsosalla valvontaa tekevää resurssia joko tilapäisesti tai pysyvästi. Kunnissa on siis reagoitu erityisesti toiminnanaikaisen valvonnan vahvistamiseen asiakkaiden, omaisten ja henkilöstön yhteydenottojen perusteella, mutta myös suunnitelmalliseen valvontaan.

Monituottajuuden lisääntynyt hyödyntäminen ikäihmisten hyvinvointipalvelujen järjestämisessä asettaa yhä suurempia vaateita kunnan valvontatehtävälle. Myös asiakkaiden ja heidän läheistensä suurempi valveutuneisuus palvelujen käyttäjinä haastaa kuntia läpinäkyvyyteen palvelujen ja sen laadun suhteen.

Kuntaliiton näkemyksen mukaan kyseisen viranomaistehtävän turvaamisen vaatima resurssointi tulee ottaa huomioon säädettäessä kunnille tehtäviä ja velvoitteita, jotka edellyttävät valvonnan ja raportoinnin lisäämistä.

Kuntaliitto näkee, että erillisten seurantaa ja raportointia edellyttävien velvoitteiden lisäämisen sijaan tulisi kansallisesti panostaa siihen, että toiminnassa kerättävä talous-, toiminta- ja henkilöstötieto olisi eri viranomaisten ja toimijoiden saatavilla ilman erillisiä tiedonkeruita.

Tiedon hyödyntäminen esimerkiksi ns. yhteisen kansallisen tietoaltaan kautta vähentäisi päällekkäistä viranomaistyötä ja tukisi yhä parempaa kokonaisvaikuttavuuteen pyrkivää tiedolla johtamista. Esimerkiksi laatutiedon avaaminen mahdollisimman läpinäkyvästi kansalaisille ja asiakkaille lisäisi myös luottamusta vanhustenhuoltoa kohtaan.

Valtion talousarvio vuodelle 2020 ja julkisen talouden suunnitelma vuosille 2020–2023 sekä kuntavaikutukset

Kuntien ja kuntayhtymien kuluvaa vuotta ovat leimanneet paitsi epävarmuus liittyen talouskehitykseen ja uuden hallitusohjelman kuntapäätöksiin niin myös väestön ikääntymiseen liittyvien palvelutarpeiden voimakas kasvu, korjausvelka, epävarmuus ammattitaitoisen työvoiman saatavuudesta, yhdenvertaiset palvelutarpeet, väestön keskittyminen ja ongelmat heikon verotulokertymän kanssa.

Kuntatalouden tila on heikentynyt kuluvana vuonna voimakkaasti. Erityisen voimakkaasti kevään ennusteesta ovat tippuneet kuntien verotulot. Myös kuntatalouden menot ja investoinnit ovat kasvaneet odotettua nopeammin. Tilikauden tulos onkin painumassa tänä vuonna 0,9 miljardia euroa alijäämäiseksi. Tätä ennen kunnallisen kirjanpitohistorian heikoin tilikauden tulos on ollut -0,4 mrd. euroa vuonna 2012.

Kuntien verotulokertymän lasku vuonna 2019 johtuu pitkälti tuloverotuksen järjestelmämuutoksista, ei niinkään suhdannekehityksen voimakkaasta hiipumisesta. Vuoden alussa käyttöönotettu vuositulorajaan perustuva verokorttiuudistus sekä tulorekisteri synnyttävät kuntien verotilityksiin ns. ”rytmihäiriön”, joka myöhentää verotulojen kertymistä. Aikaisemmin kuluvana vuonna kertyneet kunnallisverot siirtyvät siten pääosin seuraavan vuoden puolelle.

Kuntatalouden tilaa heikentävät myös monet edelliseltä hallituskaudelta periytyvät valtionosuuksia leikkaavat päätökset. Tyypillisesti ne liittyvät kilpailukykysopimuksen tai erilaisten säästölakien toimeenpanoon. Kiky-leikkaukset ovat kuluvana vuonna täysimääräisiä, vaikka esimerkiksi lomarahaleikkauksesta saatu säästö kutistuu jo pois, eikä työajanpidennys ole tuonut kuntiin sille asetettuja säästötavoitteita. Lisäksi kuntien verotuottojen kertymistä ovat hidastaneet jo useamman vuoden ajan palkansaajien sosiaalivakuutusmaksujen nousu. Tästä aiheutunutta verovähennysten kasvua ei ole kompensoitu kunnille.

Antti Rinteen hallituksen kuntapäätökset pitävät kuntatalouden neutraalina

Antti Rinteen hallitusohjelma sisältää lukuisia kirjauksia, jotka vaikuttavat kuntatalouden tuloihin ja menoihin tulevalla hallituskaudella.

Kilpailukykysopimuksen lomarahaleikkaukseen liittyvät valtionosuusleikkaukset ja indeksijäädytykset päättyvät vuonna 2020, valtion ja kuntien kustannustenjaon tarkistus toteutetaan edelleen vuosittain ja valtion veroperustemuutoksista aiheutuvat verotuottomenetykset kompensoidaan kunnille. Nämä toimet paikkaavat osaltaan kuntien kustannuspaineita ja aukkoja veropohjassa.

Valtion talousarvioehdotuksessa esitetään myös toimia, jotka lisäävät tai laajentavat kuntien tehtäväkenttää ja kasvattavat kuntien menoja. Laajentuneisiin tehtäviin kohdistetaan täysimääräinen valtionosuusrahoitus.

Laajenevien tehtävien kustannusvaikutusten realistisuuteen on kiinnitettävä tulevalla hallituskaudella erityistä huomiota, sillä kustannuksia voi nostaa esimerkiksi ongelmat ammattitaitoisen työvoiman saatavuudessa. On myös huomattava, että hallituskauden loppuun ajoittuvien uudistusten kustannusvaikutukset ilmenevät täysimääräisesti vasta hallituskauden jälkeen. Jos tehtävien laajennusten vaikutusarviot ovat kohdallaan, esitykset eivät heikennä kuntatalouden tilaa, vaan pitävät kuntatalouden tulojen ja menojen lisäyksen yhtä suurina, eli kuntatalous pysyy neutraalina.

Osa kuntien tehtävien laajennuksista on luonteeltaan pysyviä ja osa kertaluoteisia tulevaisuusinvestointeja. Kuntatalouteen kohdistuvien pysyvien menonlisäysten osuus on 565 miljoonaa euroa vuoden 2023 tasolla. Kuntatalouteen kohdistuvien kertaluonteisten menojen lisäys on 231 miljoonaa euroa vuonna 2020, 193 miljoonaa euroa vuonna 2021, 174 miljoonaa euroa vuonna 2022 ja nolla euroa vuonna 2023. Osa kertaluoteisista menolisäyksistä rahoitetaan vain yhden vuoden ajan, kuten esimerkiksi ammatillisen koulutuksen opettajien ja ohjaajien palkkaamiseen ja opetuksen ja ohjaukseen tukitoimiin kohdennettava 55,2 miljoonan euron tuki.

Kertaluonteiset tulevaisuusinvestoinnit ovat kuntatalouden kestävyydelle riski. Kuten hyvin monissa aikaisemmissakin kärkihankkeissa, osa näistä toimista tulee jäämään kuntatalouteen pysyviksi menonlisäyksiksi. Vaikka valtio vetäytyy rahoitusvastuusta 2021–2023 niin kuntatalouteen pysyviksi jäävien toimintojen rahoitus siirtyy rasittamaan kuntatalouden ja siten myös koko julkisen sektorin kustannuksia ja kestävyyttä.

Julkisen talouden suunnitelma ei sisällä uusia, kuntataloutta sopeuttavia toimia

Antti Rinteen hallituksen asettama menorajoite, eli euromääräinen raja valtion toimista kuntatalouteen aiheutuvalla toimintamenojen muutokselle, on korkeintaan 520 miljoonaa euroa kuntien toimintamenoja lisäävä vuoden 2023 tasossa. Menorajoite on ristiriidassa sen kanssa, että hallituksen paikallishallinnolle asettama rahoitusasematavoite tähtää korkeintaan ½ prosentin alijäämään vuonna 2023.

Viime vuonna paikallishallinnon nettoluotonanto oli -0,9 prosenttia suhteessa bruttokansantuotteeseen. Päivitetyn valtiovarainministeriön talousennusteen mukaan paikallishallinnon nettoluotonanto on -1,2 % suhteessa bruttokansantuotteeseen vuonna 2023. Rahoitusasematavoitteen saavuttaminen edellyttää paikallishallinnon sopeutusta siten noin 1,8 miljardilla eurolla.

Kuntien omat sopeutustoimet kattavat rahoitusasematavoitteen kuromisesta valtaosan, mutta vaadittavan sopeutustarpeen mittaluokka on valtava. On epärealistista olettaa, että talouskasvu sekä työllisyys- ja tuottavuustoimet kuroisivat tulojen ja menojen epätasapainon umpeen ilman muita julkisen talouden kestävyyttä vahvistavia sopeutustoimia.

Kuntaliitto pitää välttämättömänä, että valtion myös omilla toimenpiteillään luo edellytykset sille, että kuntasektori saavuttaa rahoitusasematavoitteen ja julkinen talous on tasapainossa vuonna 2023. Tämä edellyttää sekä kustannusten hillintää että tulopohjan vahvistamista merkittävästi verrattuna julkisen talouden ennusteeseen ja valtion kuntatoimenpiteiden kokonaisuuteen.

SUOMEN KUNTALIITTO

Anna Haverinen

erityisasiantuntija