Mielenterveyspalveluista perustasolla yleisesti, erityisesti lapset ja nuoret
Lausunnon alussa tarkastellaan mielenterveyspalveluja ja sen jälkeen kokonaisnäkemystä kuntatalouden tilasta.
Mielenterveyttä määrittävät monet sosiaali- ja terveydenhuollon ulkopuolella olevat tekijät, joihin voidaan vaikuttaa muiden hallinnonalojen kuin sosiaali- ja terveyspalvelujen toimilla sekä myös järjestöjen esim. liikuntaseurojen sekä vapaaehtoistoimijoiden lasten ja nuorten hyvinvoinnin edistämiseksi tekemällä työllä. Sosioekonomiset tekijät, kuten koulutus, tulot ja ammattiasema vaikuttavat mielenterveyteen. Lapsiperheköyhyys on riskitekijä mielenterveydenhäiriöille. Kiusaamisen kohteeksi joutuminen lapsuus- ja nuoruusiässä altistaa mielenterveydenhäiriöille unohtamatta työelämässä tapahtuvan kiusaamisen merkitystä. Mielenterveydenhäiriöt ovat yleisiä. Jopa puolella väestöstä voidaan todeta jonkinlainen mielenterveyshäiriö elämänsä aikana ja puolet työkyyttömyyseläkkeistä aiheutuu mielenterveydenhäiriöistä. Kyseessä on merkittävä kansantaloudellinen haaste.
Mielenterveyspalveluiden toimivuudesta ja riittävyydestä yleisesti
Kuntaliitto ei ylläpidä tilannekuvaa mielenterveyspalveluiden toteutumisesta. THL tuottaa tätä tietoa. Riippuen palveluiden järjestämistavasta ja rakenteesta eri alueiden tiedot eivät ole suoraan vertailukelpoisia. Esimerkiksi avosairaanhoidon vastaanotolla mielenterveysasioista johtuvat käynnit tilastoituvat terveyskeskuksessa avosairaanhoidon käynteinä ja käynnit kouluterveydenhoitajan vastaanotolla tai koululääkärillä tilastoituvat kouluterveydenhuoltona. Kokonaiskuvaa mielenterveyteen liittyvien käyntien määrästä on vaikea saada. Päihde- ja mielenterveyspalveluja tuotetaan myös sosiaalihuollon toimesta. Käytännössä terveyskeskuksen avosairaanhoidossa on tk-lääkäripalveluja sekä vaihtelevasti psykiatrisen sairaanhoitajan palveluja. Perus- ja esikoissairaanhoidon työnjaon mukaan lievien mielenterveyshäiriöiden hoito kuuluu perustasolle. On huomattava, että mielenterveyteen liittyvä asiointi ei sovi pikavastaanotoille eikä päivystykseen. Poikkileikkauksena tehdyn avosairaanhoidon kyselyn mukaan 30 % tk lääkäreistä oli kyselypäivänä joko ns YEK vaiheen lääkäreitä tai kandeja. (lähde, THL vielä julkaisematon kysely, suullinen tiedonanto Anu Niemi, THL). Erikoissairaanhoito tukee perustasoa. Psykiatreista on pulaa, joten tilanne ei ole hyvä erikoissairaanhoidossakaan. Kiteytetysti perustasolla mielenterveyspalveluiden saanti ja riittävyys heijastelee palveluiden yleistä saatavuutta, joka tunnetusti ei ole paras mahdollinen.
Tilanne ei ole kaikkialla synkkä. Toimintaa uudelleen järjestelemällä on tilanne parantunut. Esimerkkinä mallit, joissa henkilö, joka kokee tarvitsevansa apua, otetaan heti vastaan ja osaamista on koottu yhteen. Näissä toimintamalleissa on tavallaan luovuttu hoidon tarpeen ja palvelutarpeen arvioinnista siten, että asiakas itse arvioi palvelutarpeen. Ammattilaisen työpanos kohdentuu asiakkaan kohtaamiseen. Tämä on sekä asiakkaan että resurssien käytön kannalta hyvä ratkaisu. Mielenterveystalon palvelut tulisi ottaa käyttöön laajasti. Mielenterveystalossa on omahoito-ohjelmia ja nettiterapiaa perustason tueksi on saatavilla koko maan alueelle.
Mielenterveyspalveluista perustasolla lasten ja nuorten näkökulmasta
Mielenterveystyöstä ja siihen läheisesti liittyvästä tuen tarpeen tunnistamisesta säädetään useissa eri laeissa, joista keskeisimpiä ovat terveydenhuoltolaki, sosiaalihuoltolaki, mielenterveyslaki, oppilas- ja opiskeluhuoltolaki, laki korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollosta (voimaan 1.1.2021), asetus 338/2011 neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta.
Ehkäisevää ja mielenterveyttä edistävää työtä tehdään monella taholla ja lasten ja nuorten kohdalla tuen tarpeen tunnistamista painotetaan. Asetus 338/2011 säätää tiukasti terveystarkastusten ajankohdat ja ohjaa vahvasti tarkastusten sisältöä.
Neuvolaikäisten kohdalla toimijoina voivat olla neuvola ja varhaiskasvatus, sekä tarvittaessa, kasvatus -ja perheneuvola sekä lastensuojelu. Kullakin toimijalla on omat lainsäädäntöön perustuvat velvoitteensa myös suunnitelmien osalta. Sama toimijoiden moninaisuus jatkuu koululaisten ja opiskelijoiden kohdalla, toimijat osittain vaihtuvat. Koululainen voi asioida koulukuraattorilla ja psykologilla (oppilas ja opiskeluhuoltolaki), kouluterveydenhoitajalla ja lääkärillä (terveydenhuoltolaki) ja kasvatus-ja perheneuvolassa (sosiaalihuoltolaki) sekä perhe voi olla lastensuojelun asiakkaana (lastensuojelulaki). Tuen tarpeen tunnistamiseen käytetään perustasolla paljon resursseja, toimivia tahoja on monta, mutta tiedonkulku ja yhteistyö ontuvat johtuen osittain siitä, että toimijoita on monen eri hallinnon alla ja toimijoita ohjaavat eri lait. Järjestelmä on pirstaleinen ja lapselle tai nuorelle voi syntyä kuva, että kukaan ei kuule hänen hätäänsä. Erityisesti lastensuojelun asiakkaat voivat jäädä ilman psykiatrista tukea. Näissä tilanteissa on usein kyse erikoissairaanhoidon tarpeesta. Lähetteet erikoissairaanhoitoon ovat lisääntyneet huomattavasti nuorilla.
Koulupsykologien lisäksi kouluilla ja opiskeluterveydenhuollosta toimivista psykiatrisista sairaanhoitajista on saatu hyviä kokemuksia ja lähetteet erikoissairaanhoitoon laskuun. Kouluterveydenhoitajia on koulutettu käyttämään lyhytterapiamenetelmiä. Aikaisempien hallituskausien aikana on tehty hyvää kehittämistyötä. Kaste 1 ja 2 sekä viime hallituskaudella LAPE-hanke. Pikkulapsille on olemassa vaikuttavia toimintamalleja, esim. ihmeelliset vuodet.
Yhteenvetona lausunnon voi kiteyttää seuraaviin huomioihin:
1. Kohdistetaan toimenpiteitä myös mielenterveyshäiriöiden juurisyihin.
- Sotepalveluilla ei ratkaista juurisyitä
2. Levitetään ja otetaan käyttöön jo kehitetyt vaikuttaviksi todetut toimintamallit.
- Tuetaan tätä työtä kehittämisvaroin. Menetelmäkoulutus ja organisoidaan tuki lasten arkeen, päiväkoteihin ja kouluille.
3. Resurssien uudelleen kohdentaminen
- Huomattava työpanos käytetään varhaiseen tuen tarpeen tunnistamiseen. Asetus neuvola-, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta säätää yksityiskohtaisesti lasten ja perheiden terveystarkastuksista ja tarkastuksen sisällöstä sekä toteutustavasta. Näitä tarkastuksia voisi kohdentaa ja ottaa käyttöön digitaaliset välineet terveystarkastukseen. Näin vapautuisi resursseja tukea tarvitseville perheille ja lapsille. Lasten ja nuorten kohdalla toimijoita on liikaa. Toimintojen ja toimijoiden arviointi ja uudelleen sijoittelu tarpeen. Edellyttää myös lainsäädännön uudistamista.
4. Osaamisen varmistaminen
- Terveyskeskuksissa on sille osoitettujen tehtävien, vaatimusten ja odotusten sekä resurssien välinen epäsuhta. Mielenterveysasioiden hoitaminen ja lyhytterapioidenkin tarpeen arviointi vaatii osaamista. Tämä koskee lääkäreitä, sairaanhoitajia ja terveydenhoitajia. Psykiatrisena sairaanhoitajana toimiminen vaatii oman koulutuksensa. Uusien menetelmien käyttöönotto edellyttää koulutusta kouluterveydenhuollon toimijoille.
5. Talouden reunaehdot
- Kuntien talousahdingosta on alla kuvaus. Erikoissairaanhoidon menojen kasvu yhdistettynä valtionosuusleikkauksiin ja muihin kuntatalouteen kohdistuviin talouspaineisiin on johtanut siihen, että kunnat ovat pakkoraossa säästäneet peruspalveluista.
Kuntatalouden tilasta
Kuntien ja kuntayhtymien kuluvaa vuotta ovat leimanneet paitsi epävarmuus liittyen talouskehitykseen ja uuden hallitusohjelman kuntapäätöksiin niin myös väestön ikääntymiseen liittyvien palvelutarpeiden voimakas kasvu, korjausvelka, epävarmuus ammattitaitoisen työvoiman saatavuudesta, yhdenvertaiset palvelutarpeet, väestön keskittyminen ja ongelmat heikon verotulokertymän kanssa.
Kuntatalouden tila on heikentynyt kuluvana vuonna voimakkaasti. Erityisen voimakkaasti kevään ennusteesta ovat tippuneet kuntien verotulot. Myös kuntatalouden menot ja investoinnit ovat kasvaneet odotettua nopeammin. Tilikauden tulos onkin painumassa tänä vuonna 0,9 miljardia euroa alijäämäiseksi. Tätä ennen kunnallisen kirjanpitohistorian heikoin tilikauden tulos on ollut -0,4 mrd. euroa vuonna 2012.
Kuntien verotulokertymän lasku vuonna 2019 johtuu pitkälti tuloverotuksen järjestelmämuutoksista, ei niinkään suhdannekehityksen voimakkaasta hiipumisesta. Vuoden alussa käyttöönotettu vuositulorajaan perustuva verokorttiuudistus sekä tulorekisteri synnyttävät kuntien verotilityksiin ns. ”rytmihäiriön”, joka myöhentää verotulojen kertymistä. Aikaisemmin kuluvana vuonna kertyneet kunnallisverot siirtyvät siten pääosin seuraavan vuoden puolelle.
Kuntatalouden tilaa heikentävät myös monet edelliseltä hallituskaudelta periytyvät valtionosuuksia leikkaavat päätökset. Tyypillisesti ne liittyvät kilpailukykysopimuksen tai erilaisten säästölakien toimeenpanoon. Kiky-leikkaukset ovat kuluvana vuonna täysimääräisiä, vaikka esimerkiksi lomarahaleikkauksesta saatu säästö kutistuu jo pois, eikä työajanpidennys ole tuonut kuntiin sille asetettuja säästötavoitteita. Lisäksi kuntien verotuottojen kertymistä ovat hidastaneet jo useamman vuoden ajan palkansaajien sosiaalivakuutusmaksujen nousu. Tästä aiheutunutta verovähennysten kasvua ei ole kompensoitu kunnille.
Antti Rinteen hallituksen kuntapäätökset pitävät kuntatalouden neutraalina
Antti Rinteen hallitusohjelma sisältää lukuisia kirjauksia, jotka vaikuttavat kuntatalouden tuloihin ja menoihin tulevalla hallituskaudella.
Kilpailukykysopimuksen lomarahaleikkaukseen liittyvät valtionosuusleikkaukset ja indeksijäädytykset päättyvät vuonna 2020, valtion ja kuntien kustannustenjaon tarkistus toteutetaan edelleen vuosittain ja valtion veroperustemuutoksista aiheutuvat verotuottomenetykset kompensoidaan kunnille. Nämä toimet paikkaavat osaltaan kuntien kustannuspaineita ja aukkoja veropohjassa.
Valtion talousarvioehdotuksessa esitetään myös toimia, jotka lisäävät tai laajentavat kuntien tehtäväkenttää ja kasvattavat kuntien menoja. Laajentuneisiin tehtäviin kohdistetaan täysimääräinen valtionosuusrahoitus.
Laajenevien tehtävien kustannusvaikutusten realistisuuteen on kiinnitettävä tulevalla hallituskaudella erityistä huomiota, sillä kustannuksia voi nostaa esimerkiksi ongelmat ammattitaitoisen työvoiman saatavuudessa. On myös huomattava, että hallituskauden loppuun ajoittuvien uudistusten kustannusvaikutukset ilmenevät täysimääräisesti vasta hallituskauden jälkeen. Jos tehtävien laajennusten vaikutusarviot ovat kohdallaan, esitykset eivät heikennä kuntatalouden tilaa, vaan pitävät kuntatalouden tulojen ja menojen lisäyksen yhtä suurina, eli kuntatalous pysyy neutraalina.
Osa kuntien tehtävien laajennuksista on luonteeltaan pysyviä ja osa kertaluoteisia tulevaisuusinvestointeja. Kuntatalouteen kohdistuvien pysyvien menonlisäysten osuus on 565 miljoonaa euroa vuoden 2023 tasolla. Kuntatalouteen kohdistuvien kertaluonteisten menojen lisäys on 231 miljoonaa euroa vuonna 2020, 193 miljoonaa euroa vuonna 2021, 174 miljoonaa euroa vuonna 2022 ja nolla euroa vuonna 2023. Osa kertaluoteisista menolisäyksistä rahoitetaan vain yhden vuoden ajan, kuten esimerkiksi ammatillisen koulutuksen opettajien ja ohjaajien palkkaamiseen ja opetuksen ja ohjaukseen tukitoimiin kohdennettava 55,2 miljoonan euron tuki.
Kertaluonteiset tulevaisuusinvestoinnit ovat kuntatalouden kestävyydelle riski. Kuten hyvin monissa aikaisemmissakin kärkihankkeissa, osa näistä toimista tulee jäämään kuntatalouteen pysyviksi menonlisäyksiksi. Vaikka valtio vetäytyy rahoitusvastuusta 2021-2023 niin kuntatalouteen pysyviksi jäävien toimintojen rahoitus siirtyy rasittamaan kuntatalouden ja siten myös koko julkisen sektorin kustannuksia ja kestävyyttä.
Julkisen talouden suunnitelma ei sisällä uusia, kuntataloutta sopeuttavia toimia
Antti Rinteen hallituksen asettama menorajoite, eli euromääräinen raja valtion toimista kuntatalouteen aiheutuvalla toimintamenojen muutokselle, on korkeintaan 520 miljoonaa euroa kuntien toimintamenoja lisäävä vuoden 2023 tasossa. Menorajoite on ristiriidassa sen kanssa, että hallituksen paikallishallinnolle asettama rahoitusasematavoite tähtää korkeintaan ½ prosentin alijäämään vuonna 2023.
Viime vuonna paikallishallinnon nettoluotonanto oli -0,9 prosenttia suhteessa bruttokansantuotteeseen. Päivitetyn valtiovarainministeriön talousennusteen mukaan paikallishallinnon nettoluotonanto on -1,2 % suhteessa bruttokansantuotteeseen vuonna 2023. Rahoitusasematavoitteen saavuttaminen edellyttää paikallishallinnon sopeutusta siten noin 1,8 miljardilla eurolla.
Kuntien omat sopeutustoimet kattavat rahoitusasematavoitteen kuromisesta valtaosan, mutta vaadittavan sopeutustarpeen mittaluokka on valtava. On epärealistista olettaa, että talouskasvu sekä työllisyys- ja tuottavuustoimet kuroisivat tulojen ja menojen epätasapainon umpeen ilman muita julkisen talouden kestävyyttä vahvistavia sopeutustoimia.
Kuntaliitto pitää välttämättömänä, että valtion myös omilla toimenpiteillään luo edellytykset sille, että kuntasektori saavuttaa rahoitusasematavoitteen ja julkinen talous on tasapainossa vuonna 2023. Tämä edellyttää sekä kustannusten hillintää että tulopohjan vahvistamista merkittävästi verrattuna julkisen talouden ennusteeseen ja valtion kuntatoimenpiteiden kokonaisuuteen.
SUOMEN KUNTALIITTO
Tuula Kock
asiantuntijalääkäri
Sosiaali- ja terveysyksikkö