Luonnos hallituksen esitykseksi eduskunnalle laiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi

Sosiaali- ja terveysministeriö pyytää Suomen Kuntaliitolta lausuntoa luonnoksesta laiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi. Esitykset liittyvät vireillä olevaan sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen ja monikanavarahoituksen yksinkertaistamiseen.

Sairausvakuutuslakia ehdotetaan muutettavaksi siten, ettei lääkärin tai hammaslääkärin antamaa taikka määräämää tutkimusta ja hoitoa enää korvattaisi sairausvakuutuksesta. Lisäksi sairaankuljetuksen eli ensihoito- ja siirtokuljetusten korvaukset lakkautettaisiin vuoden 2021 alusta. Myöskään ulkomailla annettua hoitoa ei enää korvattaisi sairausvakuutuslain perusteella. Korvauksia maksettaisiin rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain perusteella EU- ja ETA-maissa aiheutuneista lääke- ja matkakustannuksista. Tutkimusten ja hoidon korvaukset loppuisivat vuoden 2023 alussa, jolloin valinnanvapauslain on tarkoitus tulla voimaan.

Lakiesitysten riippuvuudet muihin hallituksen esityksiin

Hallituksen esityksellä laiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta on runsaasti riippuvuuksia muuhun valmisteluun kuten maakuntalaki, maakuntien rahoituslaki, järjestämislaki, valinnanvapauslaki, asiakasmaksulaki, ns. matkalaki sekä erikoissairaan ja päivystyksen keskittäminen.

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta koskeva lainsäädäntö on vielä eduskunnan käsittelyssä, joten tieto tulevaisuuden palvelujärjestelmästä on puutteellista. Kuntaliitto pitää oikeana perusteluissa esitettyä linjausta, että uudessa palvelurakenteessa ei ole tarkoituksenmukaista ylläpitää kahta erillistä julkisesti rahoitettua valinnanvapausjärjestelmää. On kuitenkin vaikea ennustaa, millainen vaikutus sairausvakuutuskorvausten poistolla on uudessa toimintaympäristössä maakuntien palvelujen käyttöön tai yksityisten sairauskuluvakuutusten suosioon.

Lausuttavana oleva hallituksen esitys laiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta koskee ensihoito- ja siirtokuljetusten lakkauttamista sekä yksityisten terveyspalvelujen käytöstä maksettavien sairaanhoitokorvausten lakkauttamista. Tämä esitys kattaa pienen osan monikanavarahoituksen purkamiseen tähtäävästä uudistuksesta. Hallituksen esityksessä kuvataan kuitenkin monikanavarahoituksen purkuun liittyviä laajempia kokonaisuuksia, joista ei esitetä säädettäväksi tässä hallituksen esityksessä. Tämä tekee esityksestä tarpeettoman sekavan ja vaikeaselkoisen.

Valmistelun pilkkominen osiin on perusteltua, mutta valmistelussa on varmistettava kustannusneutraalisuus siirryttäessä maakuntien järjestämismalliin.

Ensihoito- ja siirtokuljetusten korvausten lakkauttaminen

Matkakustannusten osalta poistettaisiin esityksen mukaan ensihoitoon kuuluvien kuljetusten ja ensihoitoon kuulumattomien potilassiirtojen korvaukset vuoden 2021 alusta alkaen. Matkakustannusten korvaukset poistuisivat yksityiseen terveydenhuoltoon tehdyiltä matkoilta vuoden 2023 alussa, koska matkakustannuksia korvataan vain, jos hoito on sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa. Hallituksen esityksen perusteella sairaanhoitoon liittyvät matkat työterveyshuollon palveluihin olisivat edelleen sairausvakuutuksesta korvattavia silloin, kun työterveyshuolto on sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa.

Terveydenhuoltolakiin valmistellun muutosehdotuksen mukaan koko ensihoidon järjestämisvastuu, samoin kuin ensihoitoon kuulumattomien siirtokuljetusten järjestämisvastuu siirtyisi sairaanhoitopiireiltä maakunnille 1.1.2021. Kuntaliitto pitää perusteltuna siirtää maakunnille myös sairausvakuutuksen rahoitusosuus ensihoidon ja siirtokuljetuksista. Muiden sairausvakuutuksesta korvattujen matkojen siirtämistä maakuntien järjestämisvastuulle valmistellaan työryhmässä, jonka määräaika on 31.12.2018.

Maakunnille siirrettäisiin arvioitu korvausmeno, yhteensä 107 miljoonaa euroa, josta valtion rahoitusosuus on 72 milj. € ja vakuutettujen sairausvakuutusmaksuja vastaava kuljetuksiin käytetty rahoitus 35 milj. €. Rahoitus jaettaisiin maakuntien yleiskatteelliseen rahoitukseen eduskunnalle esitetyn rahoituslain laskennallisen mallin mukaisesti. Perusteluissa esitetyn taulukon mukaan matkakustannusten osalta suurimmat menettäjät olisivat Kainuu ja Lappi.

Kuntaliiton käsityksen mukaan maakuntien mahdollisuudet vaikuttaa ensihoidon kuljetuskustannuksiin ovat rajalliset mm. erikoissairaanhoidon ja päivystystoiminnan keskittämisen takia. Keskittäminen nostaa kuljetuskustannuksia.

Tutkimus- ja hoitokorvausten lakkauttaminen

Tutkimus- ja hoitokorvausten tarkoituksena on ollut parantaa vakuutettujen taloudellisia mahdollisuuksia valita terveyspalveluja myös yksityiseltä sektorilta. Korvaustaso on kuitenkin nykyisin alhainen: yksityislääkärin palkkion korvaustaso on 16,0 %, hammaslääkärin 14,8 % sekä tutkimusten ja hoidon 13,7 %. 

Taulukko: Yksityisen terveydenhuollon käyttö kustannuksineen ja korvauksineen vuonna 2017 (Kela).

Hallituksen esityksen taloudellisten vaikutusten arvioinnissa todetaan, että hoito- ja tutkimuskorvausten lakkauttamisella ei itsessään nähdä olevan suurta vaikutusta julkisen terveydenhuollon palvelujen kysyntään, mutta monipuolistuva tuottajaverkko ja sen myötä tapahtuva palvelujen saatavuuden paraneminen sekä asiakkaiden laajeneva valinnanvapaus voivat vaikuttaa myös nykyisin yksityisen terveydenhuollon palveluja käyttävien asiakkaiden käyttäytymiseen. Tästä syystä julkisesti rahoitetun terveydenhuollon tulevien asiakasmäärien kokonaisuuden arviointiin sisältyy suurta epävarmuutta.

Esityksen mukaan sairausvakuutuskorvauksia vastaava rahasumma, joka sisältäisi sekä valtion että vakuutettujen laskennallisen rahoitusosuuden, yhteensä 174 miljoonaa euroa, siirrettäisiin maakunnille, jotka voisivat käyttää ne yksityisiä palveluita korvaavan palvelutuotannon rahoittamiseen. Rahoitus jaettaisiin maakuntien yleiskatteelliseen rahoitukseen eduskunnalle esitetyn rahoituslain laskennallisen mallin mukaisesti. Perusteluissa on esitetty taulukko, jonka mukaan hoito- ja tutkimuskorvausten rahoitus jakautuisi maakunnille. Taulukon mukaan häviäjiä olisivat Uusimaa ja Varsinais-Suomi ja suurimpia voittajia olisivat Lappi ja Kainuu.

Kuntaliitto toteaa, etteivät maakunnat pystyisi tuottamaan vastaavaa määrää palveluja rahoituksella, joka kattaa alle 15 % niiden kustannuksista. Aiemmin sekä tämän lakiesityksen, että valinnanvapauslain perusteluteksteissä on esitetty arvioita palvelujen kysynnän ja maakuntien menojen kasvusta. Asiakkaiden määrää ja siirtymistä julkisesti rahoitetun järjestelmän valinnanvapauspalvelujen käyttäjiksi on erittäin vaikea arvioida ennalta luotettavasti, mikä osaltaan lisää järjestelmän rahoitukseen liittyvää riskiä. Erityisen suuri riski sisältyy suun terveydenhuoltoon, jossa noin puolet hoidoista annetaan nykyisin yksityissektorilla. 

Valinnanvapauslain taloudellisten vaikutusten arvioinnin yhteydessä on arvioitu, että vaiheistetulla järjestelmällä asiakkaiden määrä suunhoidon yksiköissä olisi vuonna 2023 (aikataulu päivitetty) noin 1,5 miljoonaa asiakasta ja tästä aiheutuneet kustannukset olisivat noin 390 miljoonaa euroa vuoden 2015 tasossa arvioituna. Arvio perustuu osittain kokemuksiin 2000-luvun alun uudistuksen jälkeisestä kuntien järjestämän hoidon asiakasmäärien kasvusta. Vuonna 2024 (aikataulu päivitetty) suunhoidon yksiköiden asiakasmäärän odotetaan kasvavan 1,8 miljoonaan asiakkaaseen, josta aiheutuisi noin 460 miljoonan euron kustannukset.

Huomioiden maakuntien rahoituksesta suunhoidon yksiköille kaavaillun rahoituksen ja maksetut asiakasmaksut, olisi järjestelmään syntyvä rahoitusvaje noin 16 miljoonaa euroa vuonna 2023 (aikataulu päivitetty) ja 67 miljoonaa euroa vuonna 2024 (aikataulu päivitetty). Toisin sanoen maakuntien järjestämän suunhoidon kustannusten odotetaan kasvavan uudistuksen seurauksena yli 100 miljoonaa euroa suhteessa nykytasoon, josta asiakasmaksuilla katettaisiin nykyisten asiakasmaksujen mukaan 28 %. Parhaillaan valmisteilla oleva asiakasmaksulain uudistaminen ei tule kasvattamaan asiakasmaksukertymää. 

Rintamaveteraanien hammashuollon järjestäminen ja korvaaminen

Lausuttavassa esitysluonnoksessa ehdotetaan kumottavaksi rintamaveteraanien hammashuollon järjestämisestä ja korvaamisesta annetun lain 2 §, jossa säädetään palvelujen maksuttomuudesta. Säädös kumottaisiin vuoden 2021 alusta alkaen. Vastaava säädös olisi jatkossa asiakasmaksulaissa. Laki rintamaveteraanien hammashuollon järjestämisestä ja korvaamisesta ehdotetaan kumottavaksi kokonaan vuoden 2023 alussa. Tuolloin loppuisivat myös hammashoidon sairausvakuutuskorvaukset. Kuntaliitolla ei ole näihin ehdotuksiin huomautettavaa.

SUOMEN KUNTALIITTO

Tarja Myllärinen

johtaja, sosiaali- ja terveysasiat