HE 16/2018 vp Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi

Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta on pyytänyt Suomen Kuntaliitto ry:ltä kirjallisen asiantuntijalausunnon HE 16/2018 vp hallituksen esityksestä eduskunnalle laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi teeman ollessa hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen.

Kuntaliitto viittaa aiemmissa sosiaali- ja terveysvaliokunnan kuulemisissa 12.4., 25.4., 26.4., 3.5. ja 4.5.2018 esittämiinsä näkemyksiin sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen kokonaisuudesta, järjestelmän johtamisesta ja maakunnan ohjauskeinoista sekä uudistukselle asetettujen tavoitteiden saavuttamisen mahdollisuuksista.

Yleistä

Sote -järjestämislakiesityksen 7 §:n ’Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen kunnassa’ mukaan kunnan edistäessä asukkaittensa hyvinvointia kuntalain mukaisesti, sen on seurattava asukkaittensa elinoloja, hyvinvointia ja terveyttä sekä niihin vaikuttavia tekijöitä alueittain ja väestöryhmittäin. Kunnanvaltuustolle on valmisteltava kerran valtuustokaudessa hyvinvointikertomus ja kuntalaisten hyvinvoinnista ja terveydestä sekä toteutetuista toimenpiteistä on raportoitava valtuustolle vuosittain. Lisäksi kunnan on tehtävä yhteistyötä maakunnan sekä muiden kunnassa toimivien julkisten toimijoiden sekä yksityisten yritysten ja yleishyödyllisten yhteisöjen kanssa.

Lakiesityksen 8 §:n mukaan maakunnan on valmisteltava omalta osaltaan valtuustokausittain alueellinen hyvinvointikertomus väestön hyvinvoinnista ja terveydestä ja niihin vaikuttavista tekijöistä sekä toteutetuista toimenpiteistä. Maakunnan tulee laatia hyvinvointikertomus yhteistyössä alueen kuntien kanssa.

Kunnan hyvinvointikertomukseen sisältyvässä hyvinvointisuunnitelmassa asetetaan väestön hyvinvointitiedon pohjalta painopisteet ja näille tavoitteet ja toimenpiteet väestöryhmittäin ja alueittain väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi.

Asiakkaan hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen

Sote-uudistuksen tavoitteena on kaventaa ihmisten hyvinvointi- ja terveyseroja, parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta ja saatavuutta sekä hillitä kustannuksia.

Kuntaliitto on aiemmissa asiantuntijalausunnoissaan korostanut, että ehdotettu tapa toteuttaa valinnanvapaus on ristiriidassa useiden uudistuksen alkuperäisten tavoitteiden kanssa. Erityisesti tämä koskee hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamistavoitetta. Valinnanvapausuudistukseen sisältyy riski palvelujen kysynnän kasvusta ja uusien kustannusten syntymisestä. Kysynnän lisääntyminen kohdistuu kansainvälisten kokemusten perusteella lievien ja itsestään paranevien sairauksien hoitamiseen. Palvelujen saatavuuden paraneminen ei näin olleen kaventaisi väestötasolla hyvinvointi- ja terveyseroja. Palvelutuotanto pirstoutuu ehdotettavassa mallissa maakunnan tosiasiallisen ohjausvallan ulkopuolelle.

Valinnanvapauslakiesityksen 7. luvussa ’Neuvonta ja ohjaus, palvelutarpeen arviointi ja palvelujen yhteensovittaminen’ pykälissä 32-37 esitetään maakunnalle tehtäviä, jotka toteutuessaan mahdollistaisivat sen, että asiakas osaisi ja voisi käyttää valinnanvapauttaan.

Kuntaliitto toteaa, että vaikka asiakas saa itse valita, eivät kaikkien osaaminen ja voimavarat riitä valitsemaan omaan tilanteeseen parhaiten sopivaa palvelua vaikeaselkoisessa palvelujärjestelmässä. Haasteena tulee olemaan ihmisten kyky hankkia tietoa palveluista ja arvioida tiedon objektiivisuutta ja luotettavuutta uudessa tilanteessa, jossa laajamittainen sosiaali- ja terveyspalvelujen mainonta ja markkinointi alkavat. Asiakkaan mahdollisuuksiin käyttää valinnanvapauttaan vaikuttaa myös se, onko hänellä varaa hankkia digitalisaation edellyttämiä välineitä tai mahdollisuutta päästä kirjastoon digi-laitteen äärelle. Isona riskinä on, että yhdenvertaisuus vaarantuu ja eriarvoisuus kasvaa.

Kunnan ja maakunnan on sovittava kuntalaisten ohjauksen ja neuvonnan yhteistyömalli sekä kunta-sote-keskus -yhdyspinnassa että kunta-maakunnan liikelaitos -yhdyspinnassa. Ohjaukselle ja neuvonnalle on luotava toimiva malli sekä toimijoille selkeät roolit. On myös huolehdittava tiedon kulku kuntalaisten hyvinvointia koskevissa asioissa.

Valinnanvapauslakiesityksen 55 §:n mukaan suoran valinnan palveluntuottajan on tehtävä toiminta-alueellaan yhteistyötä maakunnan ja kuntien kanssa hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi maakunnan kanssa tekemässään sopimuksessa määritetyllä tavalla.

Kuntaliitto pitää tärkeänä, joskin sopimusohjaukseen perustuvassa monituottajamallissa erittäin haasteellisena sitä, että suoran valinnan palveluntuottajat ottavat omassa toiminnassaan sote-keskuksissa sekä asiakasseteli- ja henkilökohtaisen budjetin palveluntuottajina huomioon asiakkaidensa ja potilaidensa kokonaishyvinvoinnin ja terveyden, edistävät sitä ja ehkäisevät ennalta terveyshaittoja.

Palveluntuottajille suoritettavista korvauksista säädettäisiin lakiesityksen 10. luvussa. Suoran valinnan palvelun tuottaja voisi saada kiinteän ns. kapitaatiokorvauksen lisäksi suoriteperusteisia, kannustusperusteisia ja muita korvauksia. Suoran valinnan palveluntuottajalle voidaan maksaa kannustinperusteisia korvauksia etukäteen määriteltyjen perusteiden mukaisesti palvelujen laatua, kustannustehokkuutta ja vaikuttavuutta kuvaavien tekijöiden tai maakunnan asettamien muiden tavoitteiden perusteella.

Maakunnan liikelaitos päättää asiakassetelipalvelun ja henkilökohtaisen budjetin palveluntuottajalle maksettavista korvauksista ja niihin mahdollisesti liitettävästä kannustinperusteisesta osuudesta.

Kuntaliitto katsoo, että tuottajien korvausmallin mitoittaminen sellaiseksi, että siinä voidaan ottaa luotettavalla tavalla huomioon palveluntuottajan tekemä vaikuttava hyvinvointia ja terveyttä edistävä työ, on nykyisellä tietopohjalla lähes mahdotonta. 

Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen maakunnan ja kunnan yhteistyönä

Maakunnan tulee laatia alueellinen hyvinvointikertomus yhteistyössä alueen kuntien kanssa ja ottaa huomioon kunkin kunnan hyvinvointisuunnitelman tavoitteet ja toimenpiteet.

Kuntaliitto toteaa, että yhteisten tavoitteiden asettaminen hyvinvoinnin ja terveyden edistämiselle tulee olemaan haastavaa alueen kunnille ja maakunnalle ja vaatii jokaisen kunnan tarpeiden, erityispiirteiden ja hyte-resurssien huomioon ottamista. Hyvinvoinnin edistämisen suunnitelmallisuus on perustunut vahvasti kuntien ja alueiden hyvinvointikertomuksiin, joihin maakuntien tulee jatkossa sisällyttää myös yleishyödyllisiä väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tehtäviä yksityisille palveluntuottajille ja kyetä valvomaan niiden toteutumista.

Kuntaliitto huomauttaa, että hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kokonaisjohtaminen voi osoittautua erityisen hankalaksi. Kun tuottajia on paljon ja ne ovat eri kokoisia ja osa esim. järjestöjä, on johtamisen kannalta vaikea hallita kokonaisuutta ja johtaa sitä tietoon perustuen. Uudistuksessa haasteena on varmistaa käytettävän tiedon yhteismitallisuus ja ajantasaisuus. Valinnanvapausmalli ja hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen velvoitteen jakautuminen kuntien ja maakunnan kesken edellyttää tiedon saatavuutta, kehittyneitä tietojärjestelmiä ja tietojen tarpeellisen hyödyntämisen mahdollistavaa lainsäädäntöä.

Lopuksi                  

Julkisen vallan mahdollisuudet vaikuttaa ihmisten hyvinvointiin ja terveyteen sosiaali- ja terveyspalvelujen avulla ovat rajalliset.  Oleellista olisi mahdollistaa kunnan asukkaan vastuunotto omasta ja läheisten hyvinvoinnista, kuitenkin huomioiden kunkin omat voimavarat. Lähes kaikki tarvitsevat elämäkaaren eri vaiheissa myös sosiaali- ja terveyspalveluita. Palvelujärjestelmää ja ammattilaisten toimintakulttuuria kehitettäessä olisi keskeistä varmistaa asiakkaan/potilaan ripeä kuntoutuminen ja paluu omaan arkeen. Tällä ehkäistäisiin palveluriippuvuuden syntyminen sellaisissa tilanteissa, joissa selviäminen olisi mahdollista lähiyhteisössä itsenäisesti tai läheisten, vapaaehtoisten, järjestöjen ja muiden kunnassa toimivien hyte-toimijoiden tuella.

Kuntaliitto esittää, että jatkossa pohdittaisiin myös HYTE-rahoituksen edelleen kehittämistä, jotta kunnille syntyy todellinen insentiivi ottaa kuntalaisten hyvinvoinnista vastuu omalta osaltaan. Oikea-aikainen hyvinvoinnin edistäminen on olennaisen tärkeää, jotta kuntalaiset eivät joudu sote-palveluiden piiriin ennenaikaisesti ja jotta he pärjäävät mahdollisimman pitkään itsenäisesti.

SUOMEN KUNTALIITTO

Tarja Myllärinen
johtaja, sosiaali- ja terveysasiat

Soile Paahtama
erityisasiantuntija