Lausuntopyyntö hallituksen esityksestä laeiksi rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain ja sairausvakuutuslain muuttamisesta

Sosiaali- ja terveysministeriö pyytää lausuntoa luonnoksesta hallituksen esitykseksi rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain (1201/2013) ja sairausvakuutuslain (1224/2004) muuttamiseksi.

Esityksessä ehdotetaan EU- ja ETA-valtioissa ja Sveitsissä terveyspalveluja käyttäneelle henkilölle maksettavien korvauksien maksamista samoin perustein kuten, jos henkilö olisi käyttänyt Suomessa maakunnan järjestämiä terveyspalveluja. Muissa valtioissa henkilölle aiheutuneita kustannuksia ei korvattaisi. Esityksessä ehdotetaan myös, että maakunnat vastaisivat asukkailleen näissä valtioissa terveyspalvelujen käytöstä aiheutuneista kustannuksista. Lisäksi ehdotetaan valtion korvauksen laajentamista koskemaan lastensuojelulain, mielenterveyslain ja tartuntatautilain soveltamisesta johtuvia tilanteita, joissa maakunta on järjestänyt sairaanhoitoa kotikuntaa vailla olevalle henkilölle.

Kuntaliitto esittää lausuntonaan seuraavaa:

Esityksen tavoitteet

Esityksen tavoitteena on muuttaa rajalakia siten, että siinä säädetty vastaisi sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudistuksen mukaista uutta kansallista sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämistä, tuottamista ja rahoittamista sekä asiakkaan valinnanvapautta koskevaa lainsäädäntöä.

Kuntaliitto toteaa, että koska sote-uudistus on vielä eduskunnan käsittelyssä ja valinnanvapauslainsäädäntö on tulossa eduskunnan käsittelyyn kevätistuntokaudella. Näiden sisältö ei ole siis vielä tiedossa, joten lausunto on osin ehdollinen sille, että edellä mainittuihin uudistuksiin tulee muutoksia, jotka vaikuttavat rajalakiin.

Hoidon rajoittaminen

Terveyspalvelujen järjestämisestä vastuussa oleva maakunta voi rajoittaa määräaikaisesti toisessa EU-valtiossa vakuutettujen Suomeen hoitoon hakeutuvien henkilöiden vastaanottoa, jos rajoittaminen on välttämätöntä maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvien terveydenhuollon palvelujen turvaamiseksi. Rajoitus voi olla voimassa enintään 12 kuukautta kerrallaan ja sen tulee koskea vain sitä osaa terveydenhuollon toimintayksikön toiminnasta, jonka osalta peruste rajoitukselle on olemassa.

Kuntaliitto pitää hyvänä hoitoon hakeutuvien henkilöiden hoidon rajoittamista, kuten nykyään.

Terveydenhuollon kustannusten korvausmalli

Henkilölle korvataan toisessa EU-valtiossa annetun terveyspalvelun kustannukset, jos annettu terveyspalvelu kuuluu terveydenhuollon palveluvalikoimaan ja henkilö on maksanut terveydenhuollon palvelusta aiheutuneet kustannukset.

Muiden kuin suoran valinnan palvelujen korvaamisen edellytyksenä on, että henkilöille on tehty terveydenhuoltolaissa tarkoitettu hoidon tarpeen arviointi tai hänelle on myönnetty lähete. Kustannukset korvataan enintään siihen määrään saakka, mikä vastaavan terveyspalvelun kustannus olisi ollut henkilön sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä vastuussa olevassa maakunnassa. Asiakas maksaa aina asiakasmaksun.

Tässä korvausmallissa asetetaan EU-valinnanvapaus osin laajemmaksi kuin kotimainen, jossa valintaoikeus perustasolla on sidoksissa vuoden listautumisaikaan (thl 48 §) ja erityistasolla Suomessa vaaditaan lähete, ”Potilas olisi siten Suomessa palveluja käyttävään henkilöön verrattuna osin edullisemmassa asemassa voidessaan käyttää EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä myös erityistason palveluja ja saadessaan niihin korvauksia ilman vastaavia perustason toimia kuin Suomessa.”

Muutos ei ehkä aiheuta mitään suurta ryntäystä. Kustannusten korvaus”piikki” olisi auki, koska korvaus tapahtuisi ilman lisäselvityksiä. Muihin palveluihin, käytännössä erikoissairaanhoitoon, tarvittaisiin hoidon tarpeen arvio eli lähete kuten kotimaassakin. Ongelma voi olla siinä, että lähetteen saa laatia myös ulkomailla EU-maan toimija, jolloin voidaan ohjata hoitoon, jota ei meillä pidettäisi perusteltuna tai joka ei edes kuulu palveluvalikoimaan. Herää kysymys, perustuuko hoidon tarve lääketieteelliseen arvioon. On tunnettua, että jo Suomessa nykyisin on eroja hoidon tarpeen arvioinnissa huolimatta Käypä hoito -suosituksista. Entä sitten ulkomailla?

Esityksen perusteluissa arvioidaan, että palveluvalikoiman ulkopuolisia hoitoja tulisi aiempaa enemmän ja niin varmaan käykin. Lakiesityksen mukaan ne on tarkoitus jättää korvausjärjestelmän ulkopuolelle. Kansalaisten informointi on tärkeää, riskinä on, että asiakas odottaa saavansa hoitoa julkisin varoin, mutta käytännössä jää ilman korvauksia. Kuntaliiton miestä korvausten rajoittaminen palveluvalikoiman mukaisiin hoitoihin on tarkoituksenmukaista.

9 § 3 momentin nojalla kustannukset korvattaisiin henkilölle enintään siihen määrään, joka olisi ollut vastaava terveyspalvelun kustannus maakunnan järjestämässä terveyspalvelussa.

Kuntaliitto huomauttaa, että tältä osin ja erityisesti kapitaatiolaskutustilanteessa on todella vaikea määritellä, mikä on vastaavan terveyspalvelun kustannus, kun laskutuksessa ei ole erittelyä toimenpidekohtaisesti, kun kyse on suoran valinnan palveluista.

Esityksessä todetaan, että lääkekustannusten korvaaminen edellyttäisi, että lääkkeen on määrännyt henkilö, jolla on oikeus määrätä lääkkeitä valtiossa, jossa lääke on määrätty.

Lääkehoidon varmistamiseksi tilanteessa, että henkilö on saanut reseptin EU-maassa, tarvittaisiin eurooppalainen lääkemääräys, jotta henkilö voisi ostaa lääkkeen myös kotimaassa.

Esityksessä ehdotetaan valtion korvauksen laajentamista koskemaan lastensuojelulain, mielenterveyslain ja tartuntatautilain soveltamisesta johtuvia tilanteita, joissa maakunta on järjestänyt sairaanhoitoa kotikuntaa vailla olevalle henkilölle.

Kuntaliitto kannattaa valtion korvauksen laajentamista kotikuntaa vailla olevien henkilöiden hoidosta, mutta toteaa, että esityksestä puuttuvat perustelut tälle laajentamiselle. Olisi hyvä lisätä nämä tiedot esityksen perusteluihin, kuinka paljon tapauksia on ollut ja mitä vaikeuksia on todettu.

Kustannusten korvauksista

Kuntaliiton näkemyksen mukaan korvausta pitäisi voida maksaa myös valtion mielisairaalalle. Esimerkiksi Vaasassa oli viime vuona case, jossa luvattomasti maassa oleskeleva oli joutunut hoitojaksolle eikä Kelasta saatu korvausta (säännöksen mukaan voidaan korvata vain kunnalle/kuntayhtymälle).

Oikeus käyttää terveyspalveluja Suomessa

Jos toisessa EU-valtiossa vakuutettu henkilö hakeutuu hoitoon maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvaan palveluun, maakunnan on järjestettävä nämä palvelut hänelle ilman syrjintää samojen perusteiden mukaisesti kuin Suomessa asuvalle.

Puhuttaessa suoran valinnan palveluista asiakkaalla on oikeus listautua jonkin suoran valinnan palvelujen tuottajan listalle. Tähän on varmaan tarkoitus luoda joku säännös, miten asiakkaan palvelujen käytöstä maakunnan toimesta kompensoidaan. Nyt julkisuudessa olleiden valinnanvapauslakiluonnosten korvauspykälien tarvekertoimet eivät ole yhteensopivia korvausmallin kanssa.

Esityksen vaikutukset

Esityksessä todetaan, että henkilöille suoraan maksettavien korvausten perusteissa siirryttäisiin portinvartijuusmalliin. EU-valtiossa terveyspalvelujen käyttämisestä henkilölle aiheutuneet kustannukset korvattaisiin henkilölle ilman lisäselvityksiä suoran valinnan palveluja vastaavista terveyspalveluista. Muiden kuin suoran valinnan palvelujen korvaaminen edellyttäisi hoidon tarpeen arviointia tai lähetettä erikoissairaanhoitoon.

Kuntaliitto kysyy, voiko tämä ilman lisäselvityksiä tapahtuva suoran valinnan palvelujen käyttö tarkoittaa ”avointa piikkiä”? Eli jokainen voi hakea ulkomailta mitä tahansa hoitoa? Nostaako tämä kustannuksia?

Esityksessä todetaan, että esitykset toisivat jonkin verran uusia tehtäviä Kansaneläkelaitokselle ja lisäisivät kokonaisuudessaan sille aiheutuvaa työmäärää. Työmäärää kasvattaisi ensisijaisesti korvauskäsittelyn perustuminen joko henkilölle aiheutuneisiin kustannuksiin tai vastaavaan terveyspalvelun kustannukseen, joka olisi aiheutunut henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä vastuussa olevalle maakunnalle. Vertailun tekeminen edellyttäisi Kelan asiantuntijuutta arvioida, määritellä ja selvittää maakuntien järjestämisvastuulle kuuluvien terveydenhuollon palvelujen kustannuksia.

Kuntaliitto toteaa, että siirtymäajan jälkeen muissa valtioissa henkilölle aiheutuneita terveydenhuollon kustannuksia ei enää korvata. Tästä johtuen myöskin Kelan työmäärä terveydenhuollon kustannusten korvauksien laskemiseksi vähenee. Lisäksi on otettava huomioon se, että Kela keskustelee 18 maakunnan kanssa eikä nykyisen noin 160 sote-järjestäjän kanssa.

Muutoksenhaku

Kelan tekemiin korvauksia koskeviin päätöksiin saisi hakea muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan sijasta hallinto-oikeudelta.

Kuntaliitto kiinnittää huomion siihen, että hallinto-oikeuksilla tulee olla tähän tarvittava asiantuntemus.

Lopuksi

Miksi valtio laskuttaa rajalain kustannuksia maakunnalta, kun maakunnan kaikki raha on kuitenkin valtiolta peräisin? Rajat ylittävän terveydenhuollon kustannuksista on ollut vastuussa henkilö itse, ja hän on saanut korvauksen Kelalta sairausvakuutuslain mukaisesti. Valtio on tehnyt kaikki kv-sitoumukset, joten sen kuuluisi kantaa kustannusvastuu eikä vyöryttää sitä eteenpäin maakunnille.

Tätä lakia tehdään maakuntamaailmaan, kuitenkin voimassa oleva järjestelmä on kuntapohjainen. Ilmeisesti laki on tarkoitettu tulevan voimaan vasta 2019, eli oletus lienee, että sote-uudistus saadaan tehtyä. Jos sote-uudistus ei toteudu suunnitellussa aikataulussa, onko tarkoitus, että rajalakia muutetaan ennen vuotta 2019?

SUOMEN KUNTALIITTO       

Sami Uotinen

johtava lakimies

Hannele Häkkinen

erityisasiantuntija