HE 47/2017 vp Hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa sekä valtiontalouden tarkastusvirastosta annetun lain 2 §:n muuttamisesta

Johdanto

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tarve on ilmeinen. Perustettavissa maakunnissa on kysymys perustuslain 121 §:n 4 momentissa säädetystä itsehallinnosta kuntia suuremmilla hallintoalueilla, josta säädetään lailla. Tällaisesta itsehallinnosta ei ole juurikaan olemassa perustuslakivaliokunnan tulkintakäytäntöä, eikä sitä myös ole paljoa käsitelty oikeuskirjallisuudessa. Perustuslakivaliokunta on kuitenkin lausunnossaan PeVL 67/2014 vp pitänyt perustuslain kannalta mahdollisena vaihtoehtona siirtää sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävät kunnilta perustuslain 121 §:n 4 momentissa tarkoitetulle kuntaa suuremmalle itsehallintoalueelle, joilla kansanvaltaisuus toteutuisi välittömien vaalien kautta ja olisi lisäksi verotusoikeus. Kunnallista ja muuta alueellista itsehallintoa koskeva perustuslain 121 § muodostaa kokonaisuuden, joten perustettavien maakuntien itsehallinnon luonnollinen vertailukohde on kunnallinen itsehallinto.

Kuntaliitto on 22.3.2017 antanut perustuslakivaliokunnalle muistion hallituksen esityksestä 15/2017 vp (maakuntien perustaminen ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskeva lainsäädäntö). Kuntaliitto katsoo, että mainitussa muistiossa käsitelty hallituksen esitys ja nyt käsiteltävä hallituksen esitys valinnanvapauslainsäädännöksi muodostavat kokonaisuuden, jonka perustuslainmukaisuutta on välttämätöntä arvioida yhdessä. Hallituksen esityksen 15/2017 säätämisjärjestysperusteluissa onkin jo pitkälti otettu huomioon myös valinnanvapauslainsäädäntöä koskeva hallituksen esitys.

Kuntaliitto viittaa mainittuun perustuslakivaliokunnalle antamaansa muistioon, jossa monin osin on jo ennakoitu nyt käsiteltävänä olevaa valinnanvapauslainsäädäntöä osana sote- ja maakuntauudistuksen kokonaisuutta.

Kuntaliiton perustuslakivaliokunnalle 22.3.2017 antaman muistion johtopäätökset voidaan kiteyttää siten, että maakuntien itsehallinnon näkökulmasta keskeisiä ongelmakohtia ovat seuraavat asiakokonaisuudet:

• maakunnilta puuttuva verotusoikeus ja rajoitetut mahdollisuudet ottaa lainaa
• maakuntien oikeus päättää palveluiden tuotantotavasta on erittäin rajoitettu (valtioneuvoston päätösvalta yhteistoimintasopimuksissa sekä investointien, tiedonhallinnan ja palvelurakenteen ohjauksessa, valinnanvapauden piiriin kuuluvien palveluiden markkinoille vienti ja yhtiöittämisvelvollisuus sekä maakunnan liikelaitos)
• maakuntien oikeus päättää sisäisestä hallinnostaan on osittain rajoitettu (mm. sote-liikelaitos, valtakunnalliset palvelukeskukset ja delegointivelvollisuudet)
• maakuntien oikeus sopia on rajoitettu (työnjako ja yhteistyö kuntien kanssa, valtakunnallisten in-house yhtiöiden palveluiden käyttövelvollisuus eräiltä osin, lainanotto-oikeus)
• erityisesti järjestämislakiin sisältyvät valtioneuvoston ja ministeriön laajat, avoimet ja tulkinnanvaraiset toimivaltuudet ohjata maakunnan operatiivista toimintaa ja päätöksentekoa
• maakuntalain erittäin tiukat maakunnan alijäämän kattamisvelvollisuudet yhdistettynä ahtaaseen julkisen talouden rahoituskehykseen suhteessa maakuntien palveluvelvoitteisiin ja ikääntymisen aiheuttamiin kustannusten kasvupaineisiin (maakuntien rahoituslakiin kirjattu 3 mrd. euron säästövelvoite)

• maakuntien arviointimenettelyn kriteerit.

Maakuntien hallinnollinen valtionohjaus olisi vahvaa ja osin asetuksilla vielä tarkemmin ohjattavissa. Maakuntien mahdollisuudet ohjata niiden järjestämisvastuulla olevia palveluita olisi tarkasti rajattu. Ehdotetussa rakenteessa perinteinen hallinnollinen ohjaus väistyy ja siirrytään huomattavasti aikaisempaa enemmän markkinoiden kautta tapahtuvaan ohjaukseen, sopimusohjaukseen ja omistajaohjaukseen. Ohjaus- ja johtamisjärjestelmän kokonaisuus ja sen vaikutukset uudistukselle asetettuihin maakuntien toimintaan ja kansanvaltaisuuteen liittyvien tavoitteiden toteutumiseen hahmottuvat hallituksen esityksissä huonosti, vaikka uudistuksen tavoitteiden toteutuminen on täysin riippuvainen ohjausjärjestelmän toimivuudesta käytännössä.

Myös valinnanvapauslainsäädäntöä koskevan hallituksen esityksen perusteluissa edellä mainitut ongelmat on tunnistettu. Niissä todetaan esimerkiksi, että ”Kansanvaltaisuuden näkökulmasta ratkaisu on kuitenkin osaksi ongelmallinen, koska maakunnan päätöksenteko- ja ohjauskeinot ovat edellä kuvatusti rajalliset valinnanvapauden piirissä olevien palveluiden osalta. Maakunnan itsehallinnollinen päätösvalta sote-palveluista jää kokonaisuudessaan kapeaksi”. Maakuntien itsehallinnon kapeuden osalta verrattuna kunnalliseen itsehallintoon hallituksen esityksen perusteluissa viitataan edellä tässäkin Kuntaliiton lausunnossa lueteltuihin seikkoihin.

Ohjaus-, johtamis- ja rahoitusjärjestelmien ongelmallisuuden osalta hallituksen esityksen perusteluissa todetaan mm. seuraavaa: ”Valinnanvapausjärjestelmän perusteella sote -palvelutuotannosta ja rahoitusjärjestelmästä tulee ilmeisesti myös moniportainen ja se sisältää eri tuottajien erilaisesti rahoitettujen palvelujen välisiä rajapintoja”. Ja edelleen ”Maakunnan järjestämisvastuun ja talouden näkökulmasta malli edellyttää uudenlaista ohjausosaamista (governance). Rahoituksen pirstoutuminen suoran valinnan-, asiakasseteli- ja henkilökohtaisen budjetin palveluntuottajien sekä maakunnan liikelaitoksen kesken voi myös mahdollistaa tuotannon osaoptimoinnin, jos sen hallitsemiseksi ei löydy riittäviä keinoja”.

Kuntaliitto katsoo, että maakuntien palvelujen järjestämiseen kohdistuvan valtion ohjauksen tulisi kohdistua strategisiin tavoitteisiin sekä maakuntien välisen työnjaon näkökulmasta strategisesti merkittäviin kohteisiin. Valtakunnalliset ja tarvittaessa erikseen kullekin maakunnalle asetettavat sosiaali- ja terveydenhuollon strategiset tavoitteet sekä ministeriön ja maakuntien neuvottelumenettely ovat riittäviä ohjausvälineitä.

Palveluiden järjestäminen ja tuottaminen sekä yhtiöittämisvelvollisuus

Palveluiden järjestämistä ja tuottamista sekä yhtiöittämisvelvollisuutta koskeva sääntely liittyy erityisesti valinnanvapautta koskevaan hallituksen esitykseen.

Sekä valinnanvapautta että maakuntauudistusta ja järjestämislakia koskevat hallituksen esitykset lähtevät siitä, että palveluiden järjestäminen ja tuottaminen tulee erottaa toisistaan. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiehdotuksen 22 §:n mukaan maakunnan omasta palveluiden tuottamisesta vastaa maakunnan liikelaitos. Kilpailutilanteessa markkinoilla tapahtuva toiminta tulee maakuntalain mukaan yhtiöittää. Valinnanvapauslainsäädäntöä koskevan ehdotuksen mukaan suoran valinnan piirissä olevat sosiaali- ja terveyspalvelut sekä asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin palvelutuotanto tulisi yhtiöittää ja nämä palvelut tuotettaisiin jatkossa kilpailluilla markkinoilla. Kunnat eivät voisi omistaa näitä palveluita tuottavia yhtiöitä.

Asiakassetelipalvelujen osalta maakunnalla ei olisi mahdollista tuottaa liikelaitoksena niille asiakkaille, jotka kieltäytyvät asiakassetelistä, mikä on hyvin valitettavaa ja haittaa asiakassetelipalvelujen käyttöön ottoa sellaisissa palveluissa, joissa maakunta haluaa säilyttää omaa tuotantoa esimerkiksi koulutus- tai valmiuskysymysten perusteella.

Kuntaliitto katsoo, että ehdotukset palveluiden järjestämisen ja tuottamisen erottamisesta kaventavat maakuntien mahdollisuutta päättää palvelutuotannon tarkoituksenmukaisesta ja tehokkaasta organisointitavasta maakunnan erityispiirteet huomioiden. 

Ehdotettu tapa toteuttaa perustason ja eräiden erityistason palveluiden valinnanvapaus yhtiöittämisvelvollisuuden ja markkinamekanismien kautta on ristiriidassa sote- ja maakuntauudistukselle alun perin asetettujen yhdenvertaisuuden, palvelujen integraation ja kustannusten hillinnän tavoitteiden kanssa. Malli rajoittaa palveluiden järjestämisvastuuseen ja itsehallintoon lähtökohtaisesti kuuluvaa oikeutta päättää palveluiden tuottamistavasta ja ohjata palveluita kokonaisuutena. Järjestämisvastuun kantaminen ja palvelujen integraatio on erittäin haasteellista, kun perustason palvelut siirtyvät yritysten vastuulle ja markkinaperusteiseen ohjaukseen. Palvelutuotanto pirstoutuu maakuntien tosiasiallisen ohjausvallan ulkopuolelle ja eri palveluihin syntyy asiakkaan näkökulmasta nykyiseen verrattuna uusia rajapintoja.

Myös maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevan hallituksen esityksen 15/2017 perusteluissa on kiinnitetty huomiota siihen, että järjestämisen ja tuottamisen tiukka erottelu kaventaa maakuntien itsehallintoa sen lisäksi, ettei erottelun voida myöskään osoittaa edistävän uudistukselle asetettuja palveluiden integraatio-, yhdenvertaisuus- ja taloustavoitteita. Perusteluissa mm. todetaan, että ehdotetussa mallissa maakunnan liikelaitoksen asema suhteessa muuhun maakuntaan voi muodostua erittäin vahvaksi. Hallituksen esityksen perusteluiden mukaan ”ehdotetussa mallissa liikelaitoksen päätöksenteon piiriin siirtyisi tosiasiallisesti merkittävä osa nykyisestä järjestämisvastuuseen kuuluvasta päätösvallasta ja samalla sen käyttämiseen välttämättömästä osaamisesta”.

Perusteluissa todetaan lisäksi osuvasti, että ”tuotannon läpinäkyvyys ja vertailtavuus sekä perustuminen ammattijohtoon olisivat kuitenkin toteutettavissa myös siten, että tuotantotavasta päättäminen jätettäisiin maakunnan päätösvaltaan. Ehdotettu sääntely kaventaa maakunnan itsehallintoa hallinnon järjestämistä koskevilta osilta eikä erottamiselle ole osoitettavissa perusoikeuksien turvaamiseen kiinnittyviä perusteita.” sekä ”Palveluiden tuottamisen erottaminen järjestämisestä koskee myös erikseen valmisteltavaa valinnanvapausjärjestelmää.”

Integraatiotavoitteesta

Uudistuksen keskeisenä päämääränä on ollut palvelujen integraation ja asukkaiden yhdenvertaisuuden vahvistaminen. Palvelujen integraatiota on tarkasteltu erityisesti perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraation näkökulmasta sekä sosiaalihuollon ja terveydenhuollon integraation näkökulmasta. Integroiduilla palveluilla vastataan asiakkaan palvelutarpeeseen nopeammin ja vaikuttavammin.

Järjestämisvastuun kantaminen ja palvelujen integraatio on erittäin haasteellista, kun perustason palvelut siirtyvät yritysten vastuulle ja markkinaperusteiseen ohjaukseen. Palvelutuotanto pirstoutuu maakuntien tosiasiallisen ohjausvallan ulkopuolelle ja eri palveluihin syntyy asiakkaan näkökulmasta nykyiseen verrattuna uusia rajapintoja. On vaarana, että nyt esillä oleva malli ei edistä palvelujen integraatiota palvelutuotannon tasolla, koska perusterveydenhuollon tuotanto on jäämässä markkinaehtoisesti toimiville sote-keskuksille, kun taas sosiaalihuolto ja erikoissairaanhoito ovat pääosin maakuntien liikelaitosten vastuulla, osin myös asiakasseteleiden ja henkilökohtaisen budjetin piirissä. Palvelujen järjestäjänä toimivalle maakunnalle ei ole jäämässä riittäviä keinoja integraation varmistamiseksi.

Myös voimassa olevassa järjestelmässä ongelmana on pidetty puutteellista integraatiota kuntien järjestämien peruspalveluiden ja kuntien yhteistyöorganisaatioina toimivien kuntayhtymien tuottamien erikoistason palveluiden välillä. Kuntaliitto kiinnittää huomiota siihen, että mentäessä markkinoille markkinatoimijoiden ja hallinnon sekä markkinatoimijoiden keskinäisten rajapintojen ylittäminen integraation turvaamiseksi voi käytännössä osoittautua huomattavasti vaikeammaksi kuin nykyisten hallinnon sisäisten rajapintojen ylittäminen.

Järjestämisen ja tuottamisen erottaminen, monituottajamalli sekä valinnanvapauspalveluiden vieminen markkinoille yhtiöittämisvelvoitteineen on rakenne, joka ei itsessään ei tue integraatiota.Tämän vuoksi lakeihin on otettu lukuisia säännöksiä tämän rakenteellisen ongelman korjaamiseksi. Tällaisia ovat esimerkiksi säännökset maakunnan liikelaitosten ja sote -palvelukeskusten yhteistyövelvoitteista, sopimuksista, raportoinnista ja valvonnasta. Ehdotettu malli on siis luonut mittavia sääntelytarpeita ja säännösten soveltaminen integroitujen palvelukokonaisuuksien turvaamiseksi on vaikeaa. Palveluiden ohjaamisesta ja johtamisesta tulee moniportaista ja haastavaa.

Myös valinnanvapautta koskeva hallituksen esitys tunnistaa edellä mainitut ongelmat. Hallituksen esityksessä todetaan muun ohella seuraavaa: ”Integraatiotavoite on mallissa tarkoitus toteuttaa tiedon integraatiolla ja siten integraation toteuttaminen on tehtävä uudistuksessa uudella tavalla. Monituottajamallin tuominen mukaan uudistukseen saattaa heikentää integraation tehokkuutta. Tällöin myös uudistuksen säästöpotentiaali heikentyisi.” Tätä järjestelmän rakenteen perusongelmaa on sitten yritetty lieventää lukuisilla integraation toteutumista edistävillä säännöksillä.

Yhdenvertaisuustavoitteesta

Yhdenvertaisuusnäkökulmasta herää kysymys siitä, kuinka suoran valinnan sote-keskuksiin erityisesti perusterveydenhuollossa nojautuva palvelujärjestelmä kykenee varmistamaan yhdenvertaiset palvelut eri puolilla maata olosuhteiden ja markkinatilanteen vaihdellessa. Miten toimitaan syrjäseutujen suhteen, jossa kapitaatiokorvaukseen pohjautuva toiminta ei ole kannattavaa? Miten palvelujen saatavuus turvataan häiriötilanteissa tai konkurssin sattuessa, kun vaihtoehtoiset tuotantotavat ovat rajoitettuja.

Palvelujen keskittämistä, kokoamista, yhtiöittämisvelvollisuutta sekä asiakassetelien käyttöä on arvioitava myös palveluiden yhdenvertaisen saatavuuden näkökulmasta. Perustuslain 6 §:n 1 momenttia on tulkittu siten, että ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä, mutta myös siten, että säännös ilmaisee myös vaatimuksen tosiasiallisesta tasa-arvosta. Lailla ei voida asettaa kansalaisia toisia edullisempaan tai epäedullisempaan asemaan. Asuinpaikka on katsottu yhdeksi henkilöön liittyväksi perusteeksi ja poikkeaminen yhdenvertaisuudesta edellyttää perusoikeuksien toteutumisen kannalta hyväksyttäviä järjestelyjä. Nyt ehdotettava palveluiden monituottajamalli johtaa alueelliseen erilaisuuteen ilman yhdenvertaisuuden kannalta hyväksyttäviä perusteita.

Palveluita tuottavista yhteisöistä markkinoilla

Hallitusten esitysten tarkoituksena on, että markkinoilla toimivat yhteisöt tuottavat valinnanvapauden piirissä olevia palveluita markkinaehtoisesti. Sote-keskuksille tulisi sosiaali- ja terveyspalveluissa portinvartijan rooli. Ensisijaisesti ne tekisivät asiakkaan sosiaali- ja terveyspalveluiden tarpeen arvioinnin, eli päättäisivät siitä, mitä verovaroin rahoitettuja palveluita asiakkaalle tarjotaan. Tämä muodostaa ongelman perustuslain 124 §:n tulkinnan näkökulmasta, koska kysymys on julkisten hallintotehtävien laajamittaisesta siirrosta yksityisille palveluiden tuottajille.

Tämän ongelman ratkaiseminen on edellyttänyt runsasta lisäsääntelyä. Sote-keskuksiin sovellettaisiin valinnanvapauspalveluiden osalta hallintolakia ja julkisuuslakia. Sote -keskusten sosiaalihuollon palveluita koskeviin päätöksiin olisi muutoksenhakuoikeus. Kielellisten oikeuksien toteutuminen pitää laissa turvata erikseen. Sote-keskusten henkilöstö olisi valinnanvapauspalveluiden osalta rikosoikeudellisessa virkavastuussa ja vahingonkorvausvastuussa. Maakunnat ja valvontaviranomainen valvoisivat ja tarkistaisivat keskuksia. Palveluidentuottajien valinnanvapauspalvelut tulisi eriyttää taloudellisesti niiden muista toiminnoista. Palveluntuottajilla olisi myös mittavat raportointivelvoitteet.

Sote- palvelukeskusten asema tulee siten olennaisesti poikkeamaan perinteisten markkinatoimijoiden asemasta. Vaikka ne olisivat muodollisesti yksityisoikeudellisia yhteisöjä, ne monilta osin toimisivat kuten kunnalliset toimijat nykyään. Sote- keskuksia voidaan perustellusti luonnehtia yritysten sijasta välillisiksi julkishallinnollisiksi organisaatioiksi.

Maakunnat ja niiden omistamat valinnanvapauspalveluita tuottavat yhtiöt eivät myöskään voi olla täysin yhdenvertaisessa asemassa verrattuna muihin valinnanvapauspalveluiden tuottajiin, koska palveluiden järjestämisestä vastuulliset maakunnat tytäryhtiöineen viime kädessä ovat vastuussa siitä, että ihmiset saavat niille lainsäädännössä turvatut sosiaali- ja terveyspalvelut.

Julkisen hallintotehtävän antaminen muulle kuin viranomaiselle

Kuten valinnanvapauslakia koskevassa hallituksen esityksessäkin todetaan, valinnanvapausmalli merkitsee julkisten hallintotehtävien laajamittaista siirtoa yksityisille palveluiden tuottajille ja täysin uutta tilannetta perustuslain 124 §:n tulkintakäytännön näkökulmasta. Tähän asti mainittua säännöstä on tulkittu siten, että yksityisellä toimijalla voi etenkin henkilöiden oikeusasemaan merkittävästi vaikuttavissa asioissa olla vain viranomaistoimintaa täydentävä luonne. Valinnanvapautta koskevan hallituksen esityksen perusteluissa todetaan, että perustuslain perusteluiden mukaan perustuslain 124 §:n valtuutusta ei ole lähtökohtaisesti tarkoitettu käytettäväksi laajojen hallinnollisten tehtäväkokonaisuuksien antamiseen viranomaiskoneiston ulkopuolisille tai niin sanottujen ”kvasiviranomaisten” perustamiseen.

Hallituksen esitysluonnokseen sisältyy varaumia ehdotetun valinnanvapausmallin toimivuudesta. Näitä ovat mm. itsehallinnon rajoittaminen, hallinnon, johtamisen ja talouden ohjauksen pirstaloituminen sekä tavoiteltujen säästöjen epävarmuus. Tätä taustaa vasten on vaikea perustella sitä, että ehdotettu tehtävien siirto sote-palvelukeskuksille olisi perustuslain 124 §:ssä tarkoitetulla tavalla tarpeen tehtävien tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi.

Kuntaliitto kiinnittää tältä osin erityisesti huomiota ongelmiin, joita syntyisi siitä, että yksityinen palveluntuottaja tekisi asiakkaan sosiaali- ja terveyspalveluiden tarpeen arvioinnin, eli päättäisi siitä, mitä verovaroin rahoitettuja palveluita asiakkaalle tarjotaan.

Uudistuksen aikataulu

Uudistuksen toteutusaikataulu on uudistuksen kokoon ja sen vaatimaan työmäärään ja resursseihin nähden epärealistinen. Markkinoiden avautuminen suoran valinnan sote-keskuksille ja suunhoidon yksiköille sekä asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin käyttöönotto vuonna 2019 muodostavat suuren riskin palvelujen jatkuvuudelle.  Lisäksi uudistuksen voimaantuloa ja täytäntöönpanoa koskevat säännökset ovat monipolvisia ja erittäin vaikeaselkoisia.

Kuntaliitto on toimittanut perustuslakivaliokunnalle sen pyynnöstä 19.5.2017 täydentävän muistion valinnanvapauslainsäädännön täytäntöönpanon aikatauluista. Muistiossa kuvataan yleisellä tasolla toimenpiteet, jotka tulee suorittaa ennen vuoden 2019 alkua, mikäli nyt eduskunnan käsittelyssä olevat lait tulevat voimaan alkusyksystä 2017. Uudistuksen toimeenpanoa vuosina 2017 ja 2018 voidaan karkeasti kuvata seuraavasti:

1. Väliaikaishallinto asetetaan ja se järjestäytyy lakien tultua voimaan

2. Väliaikaishallinto valmistelee uudistuksen täytäntöönpanoa mm.:

• sairaanhoitopiirien, erityishuoltopiirien ja maakunnan liittojenomaisuuden ja vastuiden selvittäminen ja niiden siirtoon liittyvät toimenpiteet
• irtaimen omaisuuden omistuksen ja toimitilojen hallinnan siirtoon kunnilta maakunnille liittyvät toimenpiteet
• maakunnalle siirtyvien sopimusten selvittäminen ja sopimusten siirtoon liittyvät toimenpiteet
• maakunnan omistukseen tulleen omaisuuden ja sopimusten edelleen siirto palvelukeskuksille
• henkilöstön siirtoon liittyvät toimenpiteet
• maakunnan palvelustrategian ja palvelulupauksen valmistelu (mm. omien yhtiöiden asema ja merkitys palvelutuotannossa sekä maakunnan asiakassetelin käyttöönottoa koskevat linjaukset

3. maakunnan omistamien markkinoilla toimivien sote -keskusten ja suun terveydenhuollon yksiköiden perustamiseen sekä asiakassetelillä annettavien palvelujen määrittelyyn ja valmisteluunliittyvät toimenpiteet, mm.

•  markkina- ja tarveanalyysit
•  yhtiöiden perustaminen
•  yhtiöiden pääomittaminen
•  henkilöstön siirrot yhtiöihin

4. valinnanvapauspalveluja tuottavien yhtiöiden tukipalvelujen ja muiden tuotannontekijöiden hankkiminen, jos valinnanvapausyhtiöt eivät voi tukeutua maakunnan tarjoamiin palveluihin

5 .julkisten ja yksityisten sote-palvelujen tuottajien rekisteröinti ja rekisteriviranomaisen ennakkokäynnit

6. valinnanvapauslain tarkoittaman henkilökohtaisen budjetin toimintaperiaatteiden ja laajuuden määrittely sekä asiakassetelin käyttöönoton periaatteiden laadinta

7. valinnanvapauspalveluja ja palveluntuottajia koskevien hyväksymiskriteerien määrittely

8. palveluntuottajille maksettavien korvausten määrittely

9. lainsäädännön rajoissa tapahtuva maakunnan perimien asiakasmaksujen määrittely. (Uusi asiakasmaksulaki on valmisteilla ja sen on tarkoitus tulla voimaan vuoden 2019 alusta)

10. maakunnan ja Kansaneläkelaitoksen sopimus tuottajille maksettavien korvausten maksatukseen liittyvistä toimintamalleista

11. palvelusetelijärjestelmän lakkauttamiseen liittyvä järjestelmän piirissä olevien asiakkaiden palvelujen suunnittelu muilla tavoin

12. maakunnan päätös liikelaitoksen tuotantovastuulle kuuluvista sote-palveluista, joissa käytetään asiakasseteliä

13. päätökset valinnanvapauspalveluiden tuottajiksi hyväksymisestä

14. valinnanvapauspalveluiden tuottajien ja maakuntien välisten sopimusten valmistelu ja sopiminen palveluiden tuottajille asetettavista ehdoista

15. viimeistään 30.6.2018 päätös sote-keskuksille ja suun hoidon yksiköille siirrettävistä palveluista sekä palvelun tuottajien korvauksista

16. viimeistään 30.9.2018 päätös sote-keskuksille 1.7.2019 lukien siirtyviä palveluja koskevista ehdoista ja korvausperusteista

17. tiedottaminen 1.11.2018 alkaen asukkaille valittavissa olevista suunhoidon yksiköistä ja valintamenettelystä

18. maakunnan asukkaiden ilmoittautuminen suun hoidon yksikön asiakkaaksi viimeistään 30.11.2018 (aikaa 1 kuukausi)

19. tietoverkossa olevan luettelon ylläpitäminen suoran valinnan palvelun tuottajista sekä asiakassetelipalvelun tuottajista ja tiedottaminen valittavissa olevista palveluista

20. palveluja, valinnanvapautta ja sen käyttämistä koskeva asiakkaiden ohjaus, neuvonta ja tuki valinnanvapauden käyttämiseen.

21. maakunta osoittaa suun hoidon yksikkö niille asukkaille, jotka eivät ole valintaa määräajassa tehneet

22. maakunnan liikelaitoksen antama neuvonta ja ohjaus, asiakkaiden palvelutarpeen arviointi, ohjaus ja tuki palvelujen suunnittelussa otettaessa käyttöön henkilökohtainen budjetti 1.1.2019

23. maakunnan asukkaiden tekemät sote-keskuspalveluntuottajia sekä maakunnan liikelaitosta ja sen perustason toimipisteitä koskevat valinnat viimeistään 31.11.2018 (aikaa 2 kuukautta)

24. maakunta osoittaa sote-keskuksen niille asukkaille, jotka eivät ole valintaa määräajassa tehneet.

Asiakkaiden valinnanvapauden hallittu toteuttaminen edellyttää riittävää tietopohjaa valintojen suorittamiseksi ja toimivia tietojärjestelmiä, joiden varassa järjestelmä toimii. Kuntaliiton käsityksen mukaan toimivan tietopohjan -ja järjestelmän rakentaminen ehdotetussa aikataulussa ei tule onnistumaan.

Valinnanvapausmallin toteuttamisen edellyttämien tietojärjestelmämuutosten toteuttaminen käytössä oleviin tietojärjestelmiin sekä uudistuksen yhteydessä tarvittaviin uusiin ratkaisuihin kestää vähintään 2-3 vuotta siitä, kun valinnanvapausmallia koskevat yksityiskohdat ovat tarkentuneet maakuntien tehtyä mallin käyttöönottoa koskevat päätökset. Tämän vuoksi myös tietojärjestelmäratkaisujen hallitun toteuttamisen näkökulmasta olisi tärkeää, että valinnanvapausmalliin siirtyminen olisi vaiheistettu. Toimeenpanolle tulisi varata riittävästi aikaa niin että tietojärjestelmäratkaisujen toimivuus ehdittäisiin testata ja todentaa ennen laajoja käyttöönottoja.

Valinnanvapauden laajentaminen esitettyjen kokeiluhankkeiden kautta on tietojärjestelmätoteutusten hallitun vaiheistamisen näkökulmasta kannatettavaa, mutta niiden toteutuksessa ja niitä koskevassa lainsäädännössä tulisi selkeästi mahdollistaa käytössä olevien palvelusetelien ja ostopalvelutoiminnan tietojärjestelmäratkaisujen hyödyntäminen.    

Valinnanvapauslainsäädännön tavoitteiden toteutuminen on täysin riippuvainen siitä, miten uudistus kyetään käytännössä toteuttamaan. Näin ollen uudistukselle tulisi ehdottomasti varata toteutuksen edellyttämä aika ja resurssit.Uudistuksen toteutukseen ehdotetussa aikataulussa liittyvät epävarmuustekijät muodostavat suuren palveluiden yhdenvertaiseen saatavuuteen liittyvän riskin perustuslain 19 §:n näkökulmasta.

Kuntaliitto pitää perusteltuna valinnanvapausmallin käyttöönottoa asteittain ja samanaikaisesti koko maassa niin yksityisen kuin julkisomisteisen tuotannon osalta. Tämän hallituksi toteuttamiseksi valinnanvapaus ja sen edellyttämä tuotannon yhtiöittäminen tulisi toteuttaa perustasoon kuuluvissa sosiaali- ja terveydenhuollon suoran valinnan palveluissa ja suunhoidon perustason palveluissa aikaisintaan 1.1.2021 alkaen ja laajennettuun perustasoon kuuluvissa palveluissa 1.1.2023 lukien.

Uudistuksen taloudelliset tavoitteet

Kuntaliitto katsoo, että ehdotettu malli ei sinällään sisällä sellaisia rakenteita ja dynamiikkaa, jotka olisivat omiaan edistämään palveluiden kustannustehokkuutta. Kustannustehokkuuden uskotaan syntyvän toisaalta markkinamekanismien kautta ja toisaalta sen kautta, että uudistuksen käytännön toteutuksessa onnistutaan hyvin. Digitalisaatio ja sen mahdollistamat toimintatapojen muutokset on myös keskeinen kustannuksia alentava tekijä. Toisaalta digitalisaation tuomat hyödyt eivät kuulu vain vireillä olevaan sote- ja maakuntauudistukseen, vaan ne olisivat liitettävissä kaikkiin muihinkin palvelluiden järjestämis- ja tuottamisrakenteisiin.

Ehdotuksessa kustannustehokkuus kuitenkin viime kädessä toteutuu maakuntien rahoituslaissa säädetyn indeksileikkurin kautta, joka rajaa sosiaali- ja terveyspalveluiden kustannusten kasvua 3 mrd. eurolla vuoteen 2029 mennessä.

Kuntaliiton mielestä hallituksen esitykset sisältävät runsaasti sellaista ylisääntelyä, joka rajoittaa itsehallintoa ja maakuntien mahdollisuuksia palveluiden tuottavuuden lisäämiseen.

Talouden osalta Kuntaliitto viittaa eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle 10.5.2017 antamaansa lausuntoon, jonka mukaan maakunnilla on heikot edellytykset selvitä niille laissa säädetyistä tehtävistä ja velvoitteista keskipitkällä aikavälillä. Syynä tähän ovat:

• rahoituksen tasoon liittyvä 3 mrd. euron ennalta lailla lukkoon lyödyllä tavalla toteutettava rahoituksen säästötavoite (maakuntaindeksi + 0,5-1,0 %),
• maakuntien liian tiukat alijäämän kattamisvelvoitteet ja niihin liittyvät maakuntien arviointimenettelyn kriteerit,
• puuttuva verotusoikeus ja rajoitetut mahdollisuudet ottaa lainaa,
• lakiin perustuvat maakuntien toimintavapauden rajoitukset, erityisesti rajoitukset jotka liittyvät palveluiden tuottamiseen,
• tiukka ja byrokraattinen valtionohjaus sekä
• uudistuksen toimeenpanoon ja käynnistykseen liittyvät kustannukset sekä käynnistysinvestoinnit, joihin ei toistaiseksi ole osoitettu riittävää rahoitusta

Myös valinnanvapauslainsäädäntöä koskevassa hallituksen esityksessä uudistuksen säästötavoitteiden toteutumiseen suhtaudutaan skeptisesti. Perusteluissa todetaan muun ohella seuraavaa: ”Sote-uudistuksen säästötavoitteen näkökulmasta valinnanvapausmallin vaikutus säästöjen toteutumiseen on epävarmaa. Valinnanvapausmalli tarjoaa mahdollisuuksia menokehityksen hillitsemiseen. Säästötavoitteet ovat kuitenkin erittäin kunnianhimoiset. Valinnanvapausjärjestelmän toteuttamiseen liittyy paljon kustannuskehitykseen vaikuttavia epävarmuustekijöitä.”

Säästötavoitteiden saavuttamisen sijasta valinnanvapausmalli luo monia kustannusten kasvun riskejä. Suurimpia riskejä kustannusten kasvuun aiheuttavat:

• asiakkaiden siirtyminen yksityiseltä sektorilta maakuntien järjestämisvastuulle, erityisesti suun terveydenhuollossa
• uutena laajamittaiseen käyttöön tulevaan kokonaan uuteen palvelujen järjestämistapaan, henkilökohtaiseen budjettiin, liittyvät oppimiskustannukset
• omaishoitajien ja omaishoidettavien siirtyminen omaishoidon tuen piiristä henkilökohtaiseen budjettiin
• maakuntien pakkoyhtiöittämisestä aiheutuva tukipalvelujen käytön hankaloituminen ja siitä aiheutuvat kustannukset erityisesti tietojärjestelmien ja kliinisten tukipalvelujen suhteen
• epäonnistuminen integraatiossa lisää kustannuksia erityisesti paljon palveluja käyttävien osalta (10 %/80 % -sääntö)

Muita kustannuksia lisääviä pienempiä elementtejä ovat esimerkiksi palveluohjauksesta aiheutuvat kustannukset, suoran valinnan palveluntuottajien myöntämä asiakasseteli sekä yhtiöittämisestä aiheutuvat hallinnolliset kustannukset.

Vaikka valinnanvapausmalliin sisältyy mahdollisuus kilpailuasetelmasta aiheutuvaan tuottavuuden paranemiseen, siihen sisältyvät riskit kustannusten nousulle ovat huomattavat. Riskejä voitaisiin pienentää valinnanvapausmallin asteittaisella käyttöönotolla.

Valtiontalouden tarkastusviraston tarkastusoikeudesta

Hallituksen esityksessä esitetään lisättäväksi valtiontalouden tarkastusvirastosta annetun lain (676/2000) 2 §:n 1 momenttiin uusi 2 a-kohta, jossa on säännösehdotukset Valtiontalouden tarkastusviraston tarkastusoikeudesta. Ehdotuksen mukaan Valtiontalouden tarkastusvirastolla olisi oikeus tarkastaa maakunnan ja maakuntakonserniin kuuluvien yhteisöjen ja säätiöiden taloudenhoidon laillisuutta, tarkoituksenmukaisuutta siltä osin kuin on kyse maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvien palvelujen tuottamisesta taikka maakunnan omistukseen, sopimukseen tai rahoitukseen perustuvasta maakunnan muusta toiminnasta.

Valtiontalouden tarkastusvirastolle annettavaksi ehdotetut tehtävät ovat päällekkäisiä tilintarkastajan (hallinnon ja talouden laillisuuden tarkastus) ja tarkastuslautakunnan (tarkoituksenmukaisuuden ja tuloksellisuuden tarkastus) tehtävien kanssa. Tilintarkastajien, tarkastuslautakunnan ja Valtiontalouden tilintarkastusviraston tehtävien suhdetta toisiinsa tulisi säännöksissä selkiyttää.