Hallituksen esitys laiksi rajat ylittävästä terveydenhuollosta ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi
Sosiaali- ja terveysministeriö pyytää Kuntaliiton lausuntoa luonnoksesta hallituksen esitykseksi laiksi rajat ylittävästä terveydenhuollosta ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi.
Uudella lailla rajat ylittävästä terveydenhuollosta pantaisiin täytäntöön Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi potilaan oikeuksien soveltamisesta rajat ylittävässä terveydenhuollossa (2011/24/EU, ns. potilasdirektiivi). Samalla koottaisiin rajat ylittävään terveydenhuoltoon liittyviä menettelyjä ja rajat ylittävän terveydenhuollon palveluista aiheutuneiden kustannusten korvaamista koskevat säännökset yhteen lakiin niin kattavasti kuin mahdollista. Esitykseen sisältyvät ehdotukset laeiksi terveydenhuoltolain, sairausvakuutuslain sekä sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamista koskevan Euroopan unionin lainsäädännön soveltamisesta annetun lain muuttamisesta.
Keskeisiä asioita kuntien näkökulmasta
Palveluvalikoimaa määriteltäessä on pidettävä huolto siitä, että sillä tavoitteidensa mukaisesti rajoitetaan terveydenhuollon palveluvalikoimaa, eikä päinvastoin anneta kunnille lisää velvoitteita ja lisätehtäviä.
Lakiehdotuksen mukaisesti eräiden kotikunnattomien julkisen terveydenhuollon kustannukset voidaan laskuttaa valtiolta. Muutos vähentäisi kuntien menoja vuonna 2014 arviolta 11 miljoonaa euroa. Vastaava vähennys tehdään kunnille maksettaviin valtionosuuksiin.
Kunnan tai kuntayhtymän rajoittamispäätöksen muutoksenhaun osalta on hallituksen esityksessä esitetty kanta, ettei päätöksestä ole muutoksenhakuoikeutta. Asia on kuitenkin tulkinnanvarainen, eikä siihen tulisi tässä vaiheessa ottaa kantaa.
Julkisen terveydenhuollon palveluista perittävät maksut: maksut sellaisilta asiakkailta, jotka maksavat ns. täyskustannushinnan: kuntien kannalta olisi tärkeää, että perittävä maksu todella kattaisi kaikki tuotannosta aiheutuvat kustannukset, mukaan lukien hallinto- ja tukipalvelujen kustannukset. Kysynnän ohjauksen ja maksutulokertymän takia olisi hyvä, että maksu saisi sisältää myös kohtuullisen katteen.
Kunta tai kuntayhtymä voi laskuttaa nykyisinkin ulkomaalaiselta, kolmannesta valtiosta tulevalta asiakkaalta asiakasmaksulain (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksusta) 13 § sekä asiakasmaksu-asetuksen 24 § mukaisen enintään tuotantokustannusten mukaisen maksun. Kuntaliiton mielestä kyseistä asiakasmaksuasetusta tulisi muuttaa siten, että ulkomaalaisilta voitaisiin periä tuotantokustan-nuksia korkeampi maksu siten, että tuotantokustannusten (ml. hallinto- ja pääomakustannukset) lisäksi voitaisiin lisätä kohtuullinen erikseen määriteltävän kate-tuottoprosentin mukainen tuotto. Korotettu maksu voisi koskea kaikkia ns. täyttä hintaa maksavia asiakkaita, mutta se ei vaikuttaisi sellaisiin asiakkaisiin, jotka maksavat palvelusta normaalisti perittävän asiakasmaksun.
Tällä tuotolla kompensoitaisiin valmius- ja varallaolokustannuksia sekä kolmansista maista tulevista asiakkaista aiheutuvia luottotappioita. Korotetulla maksulla olisi merkitystä myös kysynnän ohjaamisessa sekä terveysturismiin liittyvässä kilpailuasetelmassa yksityisen ja julkisen palvelun välillä.
Vaikutukset kuntatalouteen
Ehdotettu hoitokustannusten korvausmalli ei itsessään vaikuttaisi kuntien kustannuksiin, koska hoitoon hakeutumisen tilanteissa maksettava korvaus tulisi sairausvakuutusrahastosta ja äkillisen sairastumisen tilanteissa maksettavan omavastuuosuusmallin mukaisen korvauksen kustannuksista vastaisi valtio. Ehdotuksen mukaan valtio vastaisi jatkossa hoitoa antavan kunnan sijasta kustannuksista, jotka aiheutuvat Suomessa sellaiselle henkilölle annetusta hoidosta, jolla ei ole kotikuntaa Suomessa ja jonka sairaanhoitokustannuksista Suomi EU-lainsäädännön nojalla vastaa. Muutos pienentäisi kuntien taloudellista rasitetta vuodesta 2014 alkaen 11 miljoonaa euroa vuodessa. Vastaava vähennys tehdään kunnille maksettaviin valtionosuuksiin.
Kuntaliiton mielestä valtion vastuulla tulisi olla myös muiden kotikunnattomien - kuten esimerkiksi venäläisten turistien tai kolmansista maista olevien opiskelijoiden - julkiselle terveydenhuollolle aiheutuneiden kustannusten korvaus.
Hoitoon ottamisen rajoittaminen
Järjestämisvastuussa oleva kunta tai kuntayhtymä voi rajoittaa määräaikaisesti toisessa EU-valtiossa vakuutettujen Suomeen hoitoon hakeutuvien henkilöiden vastaanottoa tietyssä julkisen terveydenhuollon toimintayksikössä, jos rajoittaminen on välttämätöntä kunnan asukkaiden terveydenhuollon palvelujen turvaamiseksi. Rajoitus voi olla voimassa enintään 12 kuukautta kerrallaan. Rajoituksen käyttöönotosta on ilmoitettava viivytyksettä aluehallintovirastolle ja tämän lain 25 §:ssä tarkoitetulle rajat ylittävän terveydenhuollon yhteyspisteelle.
Kuntaliitto katsoo, että kuntayhtymän rajoittamispäätöksen muutoksenhaun osalta hallituksen esityksessä esitetty kanta, ettei päätöksestä ole muutoksenhakuoikeutta, on siinä määrin tulkinnanvarainen, ettei siihen tulisi tässä vaiheessa ottaa kantaa. Hallituksen esityksen virheellisen tulkinnan mukaan muutoksenhaku tapahtuisi hallintolainkäyttölain mukaan, vaikkei kyseessä ole yksilöasia. Kunnallisvalituksen osaltakin voidaan todeta, että kuntalain 91 §:n muutoksenhakukiellon edellytysten täyttyminen on siinä määrin tulkinnanvaraista, ettei siihen tulisi ottaa kantaa hallituksen esityksessä.
Julkisen terveydenhuollon palveluista perittävät maksut
Toisessa EU-valtiossa vakuutetulta henkilöltä voidaan periä maksu hänelle julkisessa terveydenhuollossa annetuista terveydenhuollon palveluista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 1—3 §:n (734/1992) mukaisesti, ellei henkilön oikeus julkisen terveydenhuollon palveluun perustu EU-asetukseen 883/2004, sosiaaliturvasopimukseen tai muuhun kansainväliseen sopimukseen.
Näiden säännösten perusteella hoidossa olleelta potilaalta saa periä palvelun tuottamisesta aiheutuvan kustannuksen mukaisen maksun. Terveydenhuoltolain 58 §:ssä, johon lakiehdotuksen 8 §:ssä viitataan, säädetään laskutusperusteista kuntien ja kuntayhtymien välillä. Pykälän suora sovellettavuus kaikkiin lakiesityksessä esitettyihin tilanteisiin on kuitenkin tulkinnanvaraista. Käytännössä pykälässä säädettyä kustannuskorvausperustetta on käytetty myös tilanteissa, joissa yksittäiseltä potilaalta peritään todellisia kustannuksia vastaava maksu palveluiden käytöstä.
Kuntaliiton näkemyksen mukaan ns. asiakasmaksulain 13 § antaa valtuudet asetuksella säätää ns. kolmansista maista tulevilta ns. täyskustannushintaa maksavilta esim. turisteilta tai opiskelijoilta tuotantokus-tannuksia korkeamman maksun perimisestä. Tältä osin tulisi tehdä muutos asiakasmaksuasetuksen 24 pykälään.
Matkakustannusten korvaaminen
Henkilölle toisessa EU-valtiossa annetun terveydenhuollon palvelun käytöstä aiheutuneet matkakustannukset korvataan siten kuin sairausvakuutuslain 4 luvussa säädetään. Henkilölle muussa kuin EU-valtiossa annetun terveydenhuollon palvelun käytöstä aiheutuneita matkakustannuksia ei korvata.
Oikeus korvaukseen EU-valtiossa annetun terveydenhuollon palvelun kustannuksesta
Jos henkilö matkustaa toiseen EU-valtioon tarkoituksenaan käyttää siellä terveydenhuollon palvelua, henkilölle hoidosta aiheutuneet kustannukset korvataan siten kuin sairausvakuutuslain (1224/2004) 3—5 luvussa säädetään edellyttäen, että annettu hoito kuuluu terveydenhuoltolain 7 a §:ssä tarkoitettuun suomalaisen terveyden-huollon palveluvalikoimaan eikä hänelle ole annettu 13 tai 14 §:ssä tarkoitettua lupaa.
Henkilölle korvataan lakiehdotuksen mukaan EU-asetuksen 883/2004 19 artiklassa tarkoitetun tilapäisen oleskelun aikana toisessa EU-valtiossa annetun lääketieteellisesti välttämättömän hoidon kustannukset, jos annettu hoito kuuluu terveydenhuoltolain 7 a §:ssä tarkoitettuun suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoimaan ja henkilö on maksanut terveydenhuollon palvelusta aiheutuneet kustannukset. Kustannuksia ei korvata, jos kustannukset ovat syntyneet eurooppalaisen sairaanhoitokortin tai sitä vastaavan todistuksen perusteella annetusta hoidosta tai jos kustannus on aiheutunut henkilölle valtiossa, joka on asianomaisen henkilön asuinvaltio EU-asetuksen 883/2004 17 artiklassa tarkoitetulla tavalla.
Lakiehdotuksen 9 § 2 momentissa tarkoitetut kustannukset korvataan enintään siihen määrään saakka, mitä vastaavan hoidon kustannus olisi ollut julkisessa terveydenhuollossa henkilön kotikunnassa. Vastaavan hoidon kustannuksella tarkoitetaan sitä kustannusta, joka terveydenhuoltolain 58 §:n perusteella perittäisiin toisesta kunnasta olevan henkilön kotikunnalta. Korvauksesta vähennetään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain perusteella henkilön kotikunnassa vas-taavasta hoidosta päätetty asiakasmaksu.
Valtion korvaus julkiselle terveydenhuollolle
Kansaneläkelaitos korvaa valtion varoista kunnalle ja kuntayhtymälle julkisen terveydenhuollon palvelusta aiheutuneet kustannukset, jos terveydenhuollon palvelu on annettu EU-asetuksen 883/2004, sosiaaliturvasopimuksen, muun kansainvälisen sopimuksen tai kansallisen lainsäädännön perusteella henkilölle, jolla ei ole kotikuntaa Suomessa.
Korvauksen hakijan on annettava kustannusten korvaamiseksi tarpeelliset tiedot Kansaneläkelaitokselle. Edellä 1 momentissa tarkoitetuista kustannuksista korvataan terveydenhuollon palvelujen antamisesta aiheutuneiden kustannusten määrä, jonka kunta, kuntayhtymä tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymä laskuttaisi terveydenhuoltolain 58 §:n perusteella toisen kunnan asukkaalle annetun hoidon kustannuksista.
Vastuu eräiden kotikunnattomien henkilöiden hoitokustannuksista Suomessa
Kunnat vastaavat nykyisin sellaisten henkilöiden julkisessa terveydenhuollossa aiheutuneista hoitokustannuksista, jotka ovat Suomessa työnteon perusteella sairaus- tai työeläkevakuutettuja ja joiden sairaanhoitokustannuksista Suomi EU-asetuksen 883/2004 nojalla vastaa. Näissä tilanteissa kunnan vastuu palvelujen järjestämisestä on riippumaton siitä, onko potilaalla kotikuntaa Suomessa. Näiden henkilöiden asiakasmaksun ylittävät hoitokustannukset jäävät tällä hetkellä hoitoa antaneen julkisen terveydenhuollon yksikön ylläpitäjän vastuulle, eikä niitä voi edelleen laskuttaa potilaalta, muulta suomalaiskunnalta tai valtiolta.
Tämän asiakasryhmän hoitokustannukset on otettu huomioon kuntien valtionosuuksien määräytymisperusteessa, mutta niitä ei oteta huomioon kuntakohtaisesti, koska valtionosuudet määräytyvät kunnassa asuvien lukumäärän mukaan. Kustannukset eivät nykyään myöskään kohdennu kuntien välillä yhdenvertaisesti, vaan jäävät pääosin sattumanvaraisesti kotikunnattomalle henkilölle hoitoa antaneen kunnan vastuulle. Nämä kotikunnattomat henkilöt eivät maksa tuloistaan kunnallisveroa.
Julkisen terveydenhuollon menojen arvioidaan olevan vuonna 2014 ikäryhmässä 0-64-vuotiaat keskimäärin 1 280 euroa henkilöä kohden. Tämän perusteella kotikunnattomien henkilöiden kunnallisen terveydenhuollon menojen arvioidaan olevan vuositasolla noin 11 miljoonaa euroa. Ehdotuksessa esitetään, että valtio korvaa sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksesta täysimääräisesti kunnille nämä kustannukset. Muutos on valtion sekä kuntien kannalta kustannusneutraali, sillä vastaava summa vähennetään kunnille maksettavista valtionosuuksista.
Kuntaliitto pitää hyvänä, että kotikunnattomien henkilöiden julkiselle terveydenhuollolle aiheutuneista kustannuksista suoritetaan valtion korvaus niille kunnille, joissa tosiasialliset kustannukset syntyvät.
Maahanmuuttodirektiivien eli niin sanottujen erityisosaajadirektiivin ja yhdistelmälupadirektiivin sekä valmistelussa olevien kausityöntekijädirektiivin ja ICT-direktiivin soveltamisalaan kuuluville henkilöille on järjestettävä julkisen terveydenhuollon palvelut kuten kuntalaisille. Osa maahanmuuttodirektiivien soveltamisalaan kuuluvista henkilöistä saavat Suomessa myös kotikunnan. Ehdotuksessa esitetään, että valtio korvaa sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksesta täysimääräisesti kunnille myös maahanmuuttodirektiivien nojalla henkilöille julkisessa terveydenhuollossa annetun hoidon kustannukset, jos henkilöllä ei ole Suomessa kotikuntaa. Direktiivien tuomia asiakkaita on kohtuullisen vähän, eikä asialla ole kuntien kannalta merkittävää taloudellista vaikutusta, koska hoidosta aiheutuneet kustannukset (arvio 3,8-5,1 miljoonaa euroa vuodessa) tullaan korvaamaan kunnille. Valtion korvaukset maksetaan sairausvakuutusrahaston sairaanhoitovakuutuksen valtion rahoitusosuudesta. Ehdotuksessa esitetään, että valtion korvaukset julkisessa terveydenhuollossa aiheutuneista hoitokustannuksista maksetaan aina julkisen terveydenhuollon ylläpitäjälle eli kunnalle tai kuntayhtymälle.
Yhteyspiste ja sen tehtävät
Rajat ylittävään terveydenhuoltoon liittyvää viestintää ja tietojenvaihtoa varten Kansaneläkelaitoksen yhteydessä toimii rajat ylittävän terveydenhuollon yhteyspiste. Yhteyspisteen tehtävänä on koota, tuottaa ja jakaa tietoa terveyspalvelujen käyttämisestä ja siitä aiheutuneiden kustannusten korvaamisesta Suomessa ja muissa EU-valtiossa.
Laki terveydenhuoltolain muuttamisesta
uusi 7 a § Suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoima
Suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoimaan (palveluvalikoima) kuuluu lääketieteellisesti ja hammaslääketieteellisesti perusteltu sairauksien ennaltaehkäisy, sairauden toteamiseksi tehtävät tutkimukset sekä taudinmääritys, hoito ja kuntoutus. Palveluvalikoiman määrittelee ja päättää tämän lain 78 a §:ssä tarkoitettu toimielin. Palveluvalikoimaan kuulumattomaksi voidaan määritellä sellainen terveyden- ja sairaanhoidon toimenpide, tutkimus, hoito ja kuntoutus, johon sisältyy saavutettavan terveyshyödyn kannalta kohtuuttoman suuri riski potilaan hengelle tai terveydelle tai jonka vaikuttavuus on vähäinen ja jonka aiheuttamat kustannukset ovat kohtuuttomat saavutettavissa olevaan terveyshyötyyn ja hoidolliseen arvoon nähden. Palvelu-valikoimaa on noudatettava julkisessa terveydenhuollossa ja sairausvakuutuslain (1224/2004) mukaisten sairaanhoitokorvausten korvausperusteena. Potilasta voi kuitenkin tutkia ja hoitaa palveluvalikoimaan kuulumattomalla lääketieteellisellä tai hammaslääketieteellisellä tutkimus- ja hoitomenetelmällä, jos se on potilaan henkeä tai terveyttä vakavasti uhkaavan sairauden tai vamman takia välttämätöntä potilaan terveydentila ja sairauden ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen.
Kuntaliitto vaatii, että terveydenhuollon palveluvalikoimaa määriteltäessä kunnille ei anneta uusia tehtäviä, vaan että palveluvalikoimaelin keskittyy terveydenhuollon palvelujen rajaamiseen. Pelkona on, että palveluvalikoiman määrittelyn yhteydessä tulee kuitenkin uusia tehtäviä. Näiden mahdollisten uusien tehtävien kustannusten lisäykset on arvioitava luotettavasti ja kompensoitava kunnille täysimääräisesti.
uusi 78 a § Terveydenhuollon palveluvalikoimaa määrittelevä toimielin
Suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoimaa määrittelee ja ylläpitää toimielin, joka toimii sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä. Toimielimen tehtävänä on päättää palveluvalikoiman määrittelyn periaatteet. Määrittely perustuu kokonaisvaltaiseen arviointiin, jossa otetaan huomioon eri alojen tutkimustieto ja muu näyttö, terveydenhuollon eettiset ja järjestämiseen liittyvät kysymykset sekä hyvän hallinnon periaatteet. Toimielin päättää palveluvalikoiman sisällöstä ja soveltamisperiaatteista, ja seuraa ja arvioi niitä määräajoin.
Toimielin muodostuu neuvostosta, pysyvästä sihteeristöstä ja asiantuntijoiden verkostosta. Valtioneuvosto asettaa neuvoston sosiaali- ja terveysministeriön esityksestä neljäksi vuodeksi kerrallaan.
Neuvostossa on puheenjohtaja ja enintään 15 jäsentä, joilla kullakin on henkilökohtainen varajäsen. Neuvoston puheenjohtajana toimii sosiaali- ja terveysministeriön kansliapäällikkö. Neuvosto valitsee varapuheenjohtajan keskuudestaan. Neuvosto tulee asettaa siten, että sosiaali- ja terveysministeriö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto, Kansaneläkelaitos ja Suomen Kuntaliitto ry ovat edustettuina. Neuvostossa tulee lisäksi olla lääketieteen, hammaslääketieteen, hoitotyön, oikeustieteen, terveystaloustieteen sekä suomalaisen terveydenhuolto- ja sosiaaliturvajärjestelmän asiantuntemus.
Neuvoston päätöksistä ei ole muutoksenhakuoikeutta.
Valtio rahoittaa vuosittain valtion talousarviossa vahvistettavalla määrällä kustannukset, jotka aiheutuvat toimielimen toiminnasta. Toimielimen tehtävistä ja toiminnasta säädetään tarkemmin valtioneuvoston asetuksella.
Kuntaliitto huomauttaa, että terveydenhuoltolain 1 §:ssä todetaan, että tätä lakia sovelletaan kansanterveyslaissa (66/1972) ja erikoissairaanhoitolaissa (1062/1989) säädetyn kunnan järjestämisvastuuseen kuuluvan terveydenhuollon toteuttamiseen ja sisältöön, jollei muussa laissa toisin säädetä. Siten terveydenhuoltolain muutoksessa ei voida säätää yksityisestä sairaanhoidosta, vaan yksityistä sairaanhoitoa koskevat säännökset tulee säätää Laissa yksityisestä terveydenhuollosta.
SUOMEN KUNTALIITTO
Tuula Haatainen
varatoimitusjohtaja
Tarja Myllärinen
johtaja, sosiaali- ja terveysyksikkö