Hallituksen esitys 15/2017 vp eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi

Johdanto

Suomessa on kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta (paras) lähtien kymmenen vuoden ajan etsitty ratkaisua, jossa kuntien vastuulla olevien hyvinvointipalveluiden järjestämisvastuu olisi yksittäistä kuntaa vahvemmilla hartioilla. Ratkaisua on etsitty sekä kuntarakenteen uudistamisen, että erilaisten kuntien välisten yhteistoimintamuotojen kautta. Näitä uudistuksia ei kahden edellisen hallituskauden aikana ole poliittisista ja perustuslaillisista syistä onnistuttu viemään päätökseen. Koska uudistuksen tarve on kuitenkin ilmeinen, pääministeri Juha Sipilän hallitusohjelmassa on päätetty siirtää mm. sosiaali- ja terveyspalvelut perustettavien itsehallinnollisten maakuntien vastuulle.

Perustettavissa maakunnissa on kysymys perustuslain 121 §:n 4 momentissa säädetystä itsehallinnosta kuntia suuremmilla hallintoalueilla, josta säädetään lailla. Tällaisesta itsehallinnosta ei ole juurikaan olemassa perustuslakivaliokunnan tulkintakäytäntöä, eikä sitä myös ole paljoa käsitelty oikeuskirjallisuudessa. Perustuslakivaliokunta on kuitenkin lausunnossaan PeVL 67/2014 vp pitänyt perustuslain kannalta mahdollisena vaihtoehtona siirtää sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävät kunnilta perustuslain 121 §:n 4 momentissa tarkoitetulle kuntaa suuremmalle itsehallintoalueelle, joilla kansanvaltaisuus toteutuisi välittömien vaalien kautta ja olisi lisäksi verotusoikeus. Kunnallista ja muuta alueellista itsehallintoa koskeva perustuslain 121 § muodostaa kokonaisuuden, joten perustettavien maakuntien itsehallinnon luonnollinen vertailukohde on kunnallinen itsehallinto.

Hallituksen esityksen ”suhde perustuslakiin ja säätämisjärjestys ” –osion rakenteellinen ongelma on, että siinä ei ole kootusti arvioitu perustuslain 121 §:n 4 momentissa säädetyn itsehallinnon perustuslaillisia reunaehtoja itsenäisesti nyt esitettävästä maakuntamallista. Tämä olisi ollut tarpeen erityisesti siksi, että mainitulle säännökselle ensimmäistä kertaa ollaan antamassa merkittävää tulkintasisältöä. Kun mainitussa säännöksessä todetaan, että itsehallinnosta kuntia suuremmilla hallintoalueilla säädetään lailla, olisi ollut perusteltua yleisesti arvioida, mikä on sellaista tämän itsehallinnon ydintä, johon ei tavallisella lailla voida puuttua.

Nyt itsehallinnon arvion painopiste on ollut siinä, mitä on katsottu tarkoituksenmukaiseksi säätää lailla ja pyritty sitten perustelemaan sääntely itsehallinnon mukaiseksi. Arvionäkökulma on siten itsehallinnon ja lailla säätämisen suhteen epätasapainossa ja itsehallintoa supistava. Tätä lähestymistapaa kuvastaa hyvin hallituksen esityksen perusteluihin sisältyvä toteamus, että ”perustuslain 121 §:n näkökulmasta lähtökohdaksi on asetettavissa, että sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämistapa ei saa kokonaisuutena arvioiden olla itsehallintoa toteuttavan kansanvaltaisuusperiaatteen tai rahoitusperiaatteen vastainen.”

Itsehallintoa supistavan tulkintalähtökohdan taustalla hallituksen esityksessä on, ettei maakunnilla ole verotusoikeutta ja maakunnat ovat siten riippuvaisia valtion rahoituksesta. Tällä perusteella on legitimoitu hallituksen esitykseen uloskirjoitettu maakuntien vahva valtionohjaus. Vaikkei perustuslain 121 §:n 4 momentti edellyttäisikään, että maakunnilla olisi verotusoikeus, ei sen puuttumisella voi perustella maakuntien itsehallinnon esitettyä voimakasta rajoittamista julkisen talouden sääntelytarpeisiin liittyvillä tarkoituksenmukaisuusperusteilla. Verotusoikeuden puuttumisesta huolimatta sääntelyn perustana tulisi olla itsehallintomyönteinen tulkinta.

Maakuntien verotusoikeus lisäisi päätöksenteon vastuunkantoa ja läpinäkyvyyttä.

Suomi on sitoutunut Euroopan neuvoston paikallisen itsehallinnon peruskirjaan. Siinä itsehallinnolla tarkoitetaan paikallisten viranomaisten oikeutta lain nojalla hoitaa julkisia tehtäviä omalla vastuullaan ja paikallisen väestön etujen mukaisesti. Maakuntien itsehallinto ei hallinnon järjestämisen, rahoitusratkaisun ja aluejaon vuoksi täytä peruskirjan ehtoja. Suomi joutuu tältä osin sanoutumaan irti peruskirjan asiaa koskevista määräyksistä, joihin se aiemmin on sitoutunut. Rajaus on merkittävä.

Maakuntien itsehallinto

Perustettavissa maakunnissa on kysymys perustuslain 121 §:n 4 momentissa säädetystä itsehallinnosta kuntia suuremmilla itsehallintoalueilla, josta säädetään lailla. Esitykseen sisältyvä lainsäädäntö rajoittaa itsehallintoa merkittävästi ja tarpeettomasti. Tärkein itsehallintoa rajoittava tekijä on, että maakunnilla ei tulisi olemaan verotusoikeutta, vaan maakuntien talous perustuisi miltei kokonaan valtion maakunnalle osoittamaan rahoitukseen. Valtion rahoituksen on esityksessä nähty oikeuttavan ja jopa edellyttävän maakuntien itsehallinnon olennaista rajoittamista lainsäädännöllä.

Uudistuksen lähtökohtana on ollut, että maakunnista tehdään vahvoja organisaatioita. Maakunnat olisivat keskimäärin huomattavasti kuntia suurempia sekä kooltaan että taloudeltaan. Tästä huolimatta maakuntien itsehallinto tulee olemaan selvästi kunnallista itsehallintoa heikompaa. Näin ollen tehtävien siirtyessä kunnilta maakunnille tehtävien itsehallinnollinen ohjaus heikkenee. Maakuntien itsehallinnollinen asema voidaan kiteyttää kysymykseen, minkälaista on valtion ohjauksessa tapahtuva vahvojen maakuntien itsehallinto?

Maakuntien päätösvallan kapeus suhteessa suorilla vaaleilla valittuun valtuustoon muodostaa jo lähtökohtaisesti legitimiteettiongelman demokratian näkökulmasta. Vaaleilla valitut päättäjät tulevat olemaan vahvassa valtion (ministeriöiden) ohjauksessa.

Itsehallinnolliset organisaatiot ovat hallinnollisessa ajattelussa tähän asti edustaneet päätösvallan hajauttamista. Nyt maakunnat tulevat olemaan työvälineitä vahvistettaessa valtion ohjausta.

Kuntaliitto katsoo, että valtionohjauksen tulisi keskittyä poliittisesti strategisiin kysymyksiin. Sen sijaan maakunnan tehtäviä ja palveluita koskevat operatiiviset ammatillista ja alueellista asiantuntemusta edellyttävät asiat tulisi jättää maakuntien päätösvaltaan.

Yleisellä tasolla maakuntien itsehallinnon näkökulmasta keskeisiä ongelmakohtia esityksessä ovat seuraavat:

• oikeus päättää palveluiden tuotantotavasta erittäin rajoitettu (valtioneuvoston päätösvalta yhteistoimintasopimuksissa ja palvelurakenteen ohjauksessa, valinnanvapauden piiriin kuuluvien palveluiden markkinoille vienti ja yhtiöittämisvelvollisuus sekä maakunnan liikelaitos)
• oikeus päättää sisäisestä hallinnostaan osittain rajoitettu (mm. yksi sote-liikelaitos, valtakunnalliset palvelukeskukset ja delegointivelvollisuudet)
• oikeus sopia rajoitettu (työnjako ja yhteistyö kuntien kanssa, valtakunnallisten in-house yhtiöiden palveluiden käyttövelvollisuus eräiltä osin, lainanotto-oikeus)
• erityisesti järjestämislakiin sisältyvät valtioneuvoston ja ministeriön laajat, avoimet ja tulkinnanvaraiset toimivaltuudet ohjata maakunnan operatiivista toimintaa ja päätöksentekoa
• investointien ohjaus
• maakuntalain erittin tiukat maakunnan alijäämän kattamisvelvollisuudet yhdistettynä ahtaaseen julkisen talouden rahoituskehykseen (maakuntien rahoituslakiin kirjattu 3 mrd. euron säästövelvoite) ja maakuntien arviointimenettelyn käynnistäviin kriteereihin.

Maakuntien hallinnollinen valtionohjaus olisi vahvaa. Maakuntien mahdollisuudet ohjata niiden järjestämisvastuulla olevia palveluita sen sijaan olisivat rajatut. Ehdotetussa rakenteessa perinteinen hallinnollinen ohjaus väistyy ja siirrytään huomattavasti aikaisempaa enemmän markkinoiden kautta tapahtuvaan ohjaukseen, sopimusohjaukseen ja omistajaohjaukseen. Ohjaus- ja johtamisjärjestelmän kokonaisuus ja sen vaikutukset uudistukselle asetettuihin maakuntien toimintaan ja kansanvaltaisuuteen liittyvien tavoitteiden toteutumiseen hahmottuvat esityksessä huonosti.

Kuntaliitto käsittelee seuraavassa konkreettisia ehdotuksia, joilla maakuntien itsehallintoa voisi vahvistaa ilman, että uudistuksen perustavoitteet vaarantuvat. Ehdotusten taustalla on ajatus, että maakunnan itsehallinto muodostuu sääntelykokonaisuudesta, joka antaa maakunnille mahdollisuudet alueelliset olosuhteet huomioon ottaviin ratkaisuihin. Vaikka yksittäistä maakunnan itsehallintoa rajoittavaa säännöstä ei sinällään voitaisikaan pitää perustuslain vastaisena, voi sääntelyn kokonaisuus kuitenkin muodostua perustuslain 121 §:n 4 momentin itsehallintoperiaatteen vastaiseksi.

Kuntaliitto ei näe perustuslakiin liittyviä ongelmia hallituksen esityksen säätämisjärjestysperusteluissa käsitellyissä asioissa, jotka koskevat maakuntajakoa ja sen muuttamista, kielellisiä oikeuksia, saamelaisten oikeuksia, maakuntavaltuustoa ja sen valintaa, asukkaiden vaikutusmahdollisuuksia, tehtävien siirtoa kunnilta maakunnille, kunnan verotusoikeutta, kuntien valtionosuusjärjestelmää, Ahvenanmaan asemaa, työ- ja virkaehtosopimussääntelyä ja eläkemaksujen käsittelyä.

Hallituksen esityksen perusteluissa käsitellään suppeasti mahdollisuutta antaa julkinen hallintotehtävä muulle kuin viranomaiselle perustuslain 124 §:n säätämissä puitteissa. Tätä on perusteltu sillä, että kysymys liittyy erityisesti keskeneräiseen valinnanvapauslainsäädäntöön ja valinnanvapauden piirissä olevien palveluiden markkinoille vientiin, jota ei vielä ole mahdollista arvioida. Kuntaliitto kiinnittää kuitenkin jo tässä vaiheessa huomiota ongelmiin, jotka syntyisivät siitä, että yksityinen palveluntuottaja tekisi asiakkaan sosiaali- ja terveyspalveluiden tarpeen arvioinnin, eli päättäisi siitä, mitä verovaroin rahoitettuja palveluita asiakkaalle tarjotaan.

Palveluiden keskittäminen 

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain 4 §:n mukaan palvelut on tuotettava maakunnan väestön tarpeet huomioon ottaen lähellä asiakkaita.  Mainitun säännöksen mukaan palveluita kootaan kuitenkin suurempiin kokonaisuuksiin silloin kun palveluiden saatavuus ja laadun turvaaminen edellyttävät erityisosaamista tai kalliita investointeja tai kun palveluiden tarkoituksenmukainen, kustannusvaikuttava ja tehokas toteuttaminen sitä edellyttävät. Vaikka edellä mainitulla säännöksellä on tarkoitus turvata palveluiden läheisyyttä, se mahdollistaa myös erittäin pitkälle viedyn palveluiden keskittämisen. Tietyn asteinen palveluiden keskittäminen on tarpeen kokonaiskustannusten hillitsemisen ja riittävien henkilöstöresurssien turvaamisen näkökulmasta.

Järjestämislain 11 §:n mukaan osa sosiaalihuoltoon ja terveydenhuoltoon kuuluvista palveluista ja tehtävistä voidaan koota suurempiin kokonaisuuksiin yhdelle tai useammalle maakunnalle, jos se on välttämätöntä palveluiden saatavuuden ja laadun sekä asiakkaiden oikeuksien varmistamiseksi tehtävien vaativuuden, harvinaisuuden tai niistä johtuvien suurten kustannusten perusteella. Siitä mitkä palvelut kootaan ja siitä, mihin maakuntaan ne kootaan, säädetään valtioneuvoston asetuksella.

Tiettyihin maakuntiin koottavat palvelut perustuisivat siten laissa säädetyillä hyvin väljillä reunaehdoilla valtioneuvoston asetukseen. Käytännössä keskitettävät palvelut perustuisivat siten pitkälti valtioneuvoston suorittamaan tarkoituksenmukaisuusharkintaan. Näin väljä sääntely on ongelmallista itsehallinnon ja sääntelyn tarkkarajaisuuden vaatimuksen näkökulmasta.

Järjestämislakiehdotuksen 11 § 3 momentissa ehdotetaan säädettäväksi suurempiin kokonaisuuksiin koottuja palveluja koskevasta vastuusta ja päätösvallasta.  Se maakunta, jonka tehtäväksi jokin palvelu on osoitettu, vastaisi mm. palvelun tarpeen, määrän ja laadun määrittelystä sekä palvelun tuottamistavasta. Muilla maakunnilla ei olisi päätösvaltaa keskitetyistä palveluista eivätkä ne saisi tuottaa eikä hankkia muualta mainittuja palveluja.  Muiden maakuntien ainoa vaikutusmahdollisuus keskitettyihin palveluluihin olisi 16 §:n mukainen valtuustokausittain laadittava yhteistyösopimus.

Maakuntien itsehallinnon näkökulmasta on ongelmallista, että maakunta ei voisi vaikuttaa keskitettäviin palveluihin, keskitettyjen palvelujen tuottamistapaan eikä palveluista aiheutuneisiin kustannuksiin. Tällä ratkaisulla järjestämisvastuu on erilainen eri maakunnilla.

Hallituksen esityksen perustuslakiarvioinnissa on viitattu siihen, että palveluiden keskittäminen on ollut asetuksen tasolla mahdollista jo nykyään esimerkiksi erikoissairaanhoitolain nojalla. Nyt ehdotettu säännös poikkeaa nykyisestä sääntelystä siinä, että mainitussa 11 §:n 3 momentissa säädettäisiin nimenomaisesti, että muilla kuin keskitettyjä palveluita antavilla maakunnilla ei olisi päätösvaltaa tai oikeutta tuottaa tai hankkia muualta kyseisiä palveluita. Esitys poikkeaa nykytilanteesta myös siinä, että keskittämisasetuksella välittömästi puututaan suorilla vaaleilla valitun maakuntavaltuuston päätösvaltaan.

Maakuntien valtionohjaus

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavaksi ehdotetun lain mukaan valtion ohjausta vahvistetaan sosiaali- ja terveyspalveluissa.

Kuntaliitto katsoo, että maakuntien palvelujen järjestämiseen kohdistuvan valtion ohjauksen tulisi kohdistua strategisiin tavoitteisiin sekä maakuntien välisen työnjaon näkökulmasta strategisesti merkittäviin kohteisiin. Valtakunnalliset ja tarvittaessa erikseen kullekin maakunnalle asetettavat sosiaali- ja terveydenhuollon strategiset tavoitteet sekä ministeriön ja maakuntien neuvottelumenettely ovat riittäviä ohjausvälineitä.

Valtiolla ei tule olla interventio-oikeutta maakuntien operatiiviseen päätöksentekoon. Erityisen ongelmallisia maakuntien itsehallinnon näkökulmasta ovat järjestämislakiehdotuksen 18 § (Valtioneuvoston toimivalta) ja 19 § (Palvelurakenteen, investointien ja tiedonhallinnan ohjaus).

Järjestämislakiehdotuksen 10 §:n mukaan maakunnat muodostavat viisi yhteistyöaluetta, joista kussakin on 3–4 maakuntaa. Yhteistyöalueeseen kuuluvat maakunnat laativat sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 16 §:n mukaisen yhteistyösopimuksen. Siinä maakunnat sopivat keskinäisestä yhteistyöstä palvelujen järjestämisessä ja toteuttamisessa.

Järjestämislakiehdotuksen 18 §:n mukaan valtioneuvosto voi maakuntien puolesta päättää yhteistyösopimuksesta ja sen sisällöstä sekä maakuntien välisestä työnjaosta mainitussa säännöksessä säädetyissä tilanteissa. Valtioneuvosto voisi päättää yhteistyösopimuksesta esimerkiksi, jos se katsoo, että sopimus ei vastaa asukkaiden tarpeita ja sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallisia tavoitteita tai yhteistyösopimuksessa tarkoitetut työnjaot eivät edistä asiakas- tai potilasturvallisuutta ja muuta laatua sekä tarkoituksenmukaisen, kustannusvaikuttavan ja tehokkaan tuotantorakenteen toteutumista.

Käytännössä edellä mainitut säännökset antavat valtioneuvostolle hyvin avoimet valtuudet puuttua tarkoituksenmukaisuusperusteilla yhteistyösopimusten sisältöön. Tällainen sääntely on ongelmallista sekä itsehallinnon että sääntelyn tarkkarajaisuuden vaatimuksen näkökulmasta. Kuntaliiton mielestä järjestämislain 18 § valtioneuvoston toimivallasta päättää yhteistyösopimuksista pitää poistaa lakiluonnoksesta selvästi itsehallinnon vastaisena.

Hallituksen esityksessä on perusteltu valtioneuvoston toimivaltaa puuttua yhteistyösopimuksia koskevaan maakuntien päätöksentekoon myös sillä, että valtioneuvosto on eduskunnalle vastuullinen valtioelin ja siten sen toiminta tapahtuu parlamentaarisella vastuulla. Tällä argumentilla valtioneuvoston toimivaltaa puuttua itsehallinnollisen yhteisön päätöksentekoon ei kuitenkaan voida Kuntaliiton käsityksen mukaan oikeudellisesti perustella, koska sen soveltaminen laajemmin, esimerkiksi kunnalliseen itsehallintoon, tekisi itsehallinnosta perustuslain vastaisesti valtioneuvoston päätöksenteolle alisteista. Hallinnossa noudatettavasta toimivaltarajojen jäykkyydestä myös seuraa, että valtioneuvoston ei tule puuttua muiden viranomaisten toimivaltaan kuuluviin yksittäisiin päätöksiin.

Järjestämislain 19 §:ssä säädetään valtioneuvoston toimivallasta ohjata maakuntien palvelurakennetta, investointeja ja tiedonhallintaa. Mainitun pykälän mukaan valtioneuvosto voi mm. velvoittaa maakunnan tekemään tarvittavat muutokset sen järjestämisvastuulla olevaan sosiaali- ja terveydenhuoltoon, jos maakunnan palvelurakenne ei varmista palvelujen yhdenvertaista saatavuutta, laatua, vaikuttavuutta tai tuottavuutta tai valinnanvapauden toteutumista. Sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnallisesti tai palvelujärjestelmän kannalta laajakantoisen investoinnin saa toteuttaa vain, jos investointi sisältyy valtioneuvoston hyväksymään maakuntien investointisuunnitelmaan. Lisäksi valtioneuvosto voi päättää olemassa olevien tietojärjestelmien muuttamisesta ja uusien järjestelmien hankkimisessa noudatettavista vaatimuksista sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmäpalvelujen ja tiedonhallinnan kustannusvaikuttavan ja tehokkaan toteutuksen varmistamiseksi ja hyödyntämiseksi.

Itsehallinnollisten maakuntien toiminnan ohjauksen tulee perustua lainsäädäntöön eikä valtioneuvoston eikä ministeriöiden hallinnollisiin päätöksiin.Maakuntien itsehallinnon toteuttaminen edellyttää Kuntaliiton käsityksen mukaan järjestämislakiluonnoksen 19 §:n poistamista lakiehdotuksista kokonaan.

Maakuntien tehtäviä koskevalla erityislainsäädännöllä ei myöskään tule rajoittaa maakuntien itsehallintoa. Lainsäädäntöön ei tule esimerkiksi sisällyttää säännöksiä, jotka antaisivat valtioneuvostolle ja ministeriöille toimivaltaa hallinnollisilla päätöksillä puuttua maakuntien tekemiin ratkaisuihin.

Järjestämislain 4 lukuun (Ohjaus, suunnittelu ja kehittäminen) ja maakuntalain 3 lukuun (Maakunnan suhde valtioon ja kuntiin) sisältyvät ohjausmekanismit ovat riittävät maakuntien ohjauksen näkökulmasta.

Palveluiden järjestäminen ja tuottaminen sekä yhtiöittämisvelvollisuus

Hallituksen esitys lähtee siitä, että palveluiden järjestäminen ja tuottaminen tulee erottaa toisistaan. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 22 §:n mukaan maakunnan omasta palveluiden tuottamisesta vastaa maakunnan liikelaitos. Kilpailutilanteessa markkinoilla tapahtuva toiminta tulee maakuntalain mukaan yhtiöittää. Lisäksi lausunnolla olevan valinnanvapauslainsäädännön mukaan suoran valinnan piirissä olevat sosiaali- ja terveyspalvelut sekä asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin palvelutuotanto tulisi yhtiöittää ja nämä palvelut tuotettaisiin jatkossa kilpailluilla markkinoilla, mikäli valinnanvapaus toteutuisi lausunnolla olevien lakiluonnosten mukaan. Kunnat eivät voisi omistaa näitä palveluita tuottavia yhtiöitä.

Kuntaliitto katsoo, että ehdotukset palveluiden järjestämisen ja tuottamisen erottamisesta kaventavat maakuntien mahdollisuutta päättää palvelutuotannon tarkoituksenmukaisesta ja tehokkaasta organisointitavasta maakunnan erityispiirteet huomioiden. 

Myös hallituksen esityksen perusteluissa on kiinnitetty huomiota siihen, että järjestämisen ja tuottamisen tiukka erottelu kaventaa maakuntien itsehallintoa sen lisäksi, ettei erottelun voida myöskään osoittaa edistävän uudistukselle asetettuja palveluiden integraatio-, yhdenvertaisuus- ja taloustavoitteita. Perusteluissa mm. todetaan, että ehdotetussa mallissa maakunnan liikelaitoksen asema suhteessa muuhun maakuntaan voi muodostua erittäin vahvaksi. Hallituksen esityksen perusteluiden mukaan ”ehdotetussa mallissa liikelaitoksen päätöksenteon piiriin siirtyisi tosiasiallisesti merkittävä osa nykyisestä järjestämisvastuuseen kuuluvasta päätösvallasta ja samalla sen käyttämiseen välttämättömästä osaamisesta”.

Perusteluissa todetaan lisäksi osuvasti, että ”tuotannon läpinäkyvyys ja vertailtavuus sekä perustuminen ammattijohtoon olisivat kuitenkin toteutettavissa myös siten, että tuotantotavasta päättäminen jätettäisiin maakunnan päätösvaltaan. Ehdotettu sääntely kaventaa maakunnan itsehallintoa hallinnon järjestämistä koskevilta osilta eikä erottamiselle ole osoitettavissa perusoikeuksien turvaamiseen kiinnittyviä perusteita.” Ja edelleen ”Palveluiden tuottamisen erottaminen järjestämisestä koskee myös erikseen valmisteltavaa valinnanvapausjärjestelmää.”

Mikäli palveluiden vienti markkinoille ja yhtiöittämisvelvollisuus toteutetaan, toiminnan turvaamiseksi myös kunnilla tulee Kuntaliiton mielestä olla mahdollisuus toimia yhtiömuodossa palvelujen tuottajina. Esitykseen sisältyvä ratkaisu, jossa kunnilta evätään mahdollisuudet perustaa tai omistaa valinnanvapauden piirissä olevia palveluita tuottavia yhtiöitä on kestämätön, koska julkisten sosiaali- ja terveyspalveluiden kaikki tuotannontekijät (omaisuus, henkilöstö ja osaaminen) ovat kuntien hallussa.

Uudistuksen keskeisenä päämääränä on ollut palvelujen integraation ja asukkaiden yhdenvertaisuuden vahvistaminen. Palvelujen integraatiota on tarkasteltu erityisesti perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraation näkökulmasta sekä sosiaalihuollon ja terveydenhuollon integraation näkökulmasta. Integroiduilla palveluilla vastataan asiakkaan palvelutarpeeseen nopeammin ja vaikuttavammin. Näkemys siitä, miten integraatio saavutetaan, on vaihdellut uudistamisen eri vaiheissa. On kuitenkin vaarana, että nyt esillä oleva malli ei edistä palvelujen integraatiota palvelujen tuotannon tasolla, koska perusterveydenhuollon tuotanto on jäämässä sote-keskuksille, kun taas sosiaalihuolto ja erikoissairaanhoito ovat pääosin maakuntien liikelaitosten vastuulla. Palvelujen järjestäjänä toimivalle maakunnalle ei ole jäämässä riittäviä keinoja integraation varmistamiseksi.

Yhdenvertaisuuden osalta kysymyksesi nousee se, miten valtaosin suoran valinnan sote-keskuksiin erityisesti perusterveydenhuollossa nojautuva palvelujärjestelmä kykenee varmistamaan yhdenvertaiset palvelut eri puolilla maata olosuhteiden ja markkinatilanteen vaihdellessa. Miten toimitaan syrjäseutujen suhteen, jossa kapitaatiokorvaukseen pohjautuva toiminta ei ole kannattavaa? Miten palvelujen saatavuus turvataan häiriötilanteissa tai konkurssin sattuessa, kun vaihtoehtoisia tuotantotapoja ei ole käytettävissä.

Palvelujen keskittämistä, kokoamista, yhtiöittämisvelvollisuutta sekä asiakas- ja maksusetelien käyttöä on arvioitava myös palveluiden yhdenvertaisen saatavuuden näkökulmasta. Perustuslain 6 §:n 1 momenttia on tulkittu siten, että ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä, mutta myös siten, että säännös ilmaisee myös vaatimuksen tosiasiallisesta tasa-arvosta. Lailla ei voida asettaa kansalaisia toisia edullisempaan tai epäedullisempaan asemaan. Asuinpaikka on katsottu yhdeksi henkilöön liittyväksi perusteeksi ja poikkeaminen yhdenvertaisuudesta edellyttää perusoikeuksien toteutumisen kannalta hyväksyttäviä järjestelyjä. Nyt ehdotettu palveluiden monituottajamalli johtaa alueelliseen erilaisuuteen ilman yhdenvertaisuuden kannalta hyväksyttäviä perusteita.

Maakuntien rahoitus

Uudistuksen tavoitteena on saavuttaa kolmen miljardin euron kustannusten kasvun hillintä verrattuna niin sanottuun perusuraan vuoteen 2029 mennessä. Tavoitteen saavuttamiseksi maakuntien rahoituslain 6 §:ssä rajoitetaan maakuntien valtionrahoituksen perusteena olevien käyttökustannusten vuosittaista kasvua indeksileikkurilla (enintään maakuntaindeksi + 0,5, vuosina 2020 ja 2021 +1,0 %).

Kustannusten kasvun hillinnän kannalta keskeisiä ovat palveluita määrittelevän lainsäädännön ja palvelulupauksen sisältö: ketä hoidetaan, millä omavastuuosuudella ja mitä hoitoja, lääkkeitä ja menetelmiä julkisen palvelutarjonnan piiriin kuuluu. Jos maakuntien rahoituksen taso on oikeassa suhteessa palveluvelvoitteisiin ja palvelulupaukseen, kustannuskehityksen taittaminen on mahdollista.

Säästötavoitteet on kuitenkin liiaksi lakisääteistetty. Ohjauksen pitäisi tapahtua julkisen talouden suunnitelmaan sisältyvän maakuntien taloutta koskevan osion tavoitteiden ja keinojen kautta vuosittain sekä myös pidemmän aikavälin näkymän kautta.  Maakuntarahoituksen mekaaniset lakiin sidotut ja ennakkoon lukkoon lyödyt palveluvelvoitteisiin sitoutumattomat leikkurit eivät ole toimiva ratkaisu.  Julkisen talouden suunnitelman yhteydessä voidaan vuosittain päättää olosuhteisiin sopeutetuista toimenpiteitä säästötavoitteen saavuttamiseksi.

Maakuntien itsehallinnon kannalta on ongelmallista, että ne ovat miltei kokonaan valtionrahoituksen varassa. Valtionrahoitukseen perustuva malli on esitysluonnoksessa johtanut maakuntien aivan liian tiukkaan ja yksityiskohtaiseen valtionohjaukseen myös talouden osalta.

Maakuntien rahoituksesta annettavaksi ehdotetun lain mukaan maakuntien rahoitus perustuisi yleiskatteelliseen laskennalliseen valtionrahoitukseen, jossa otetaan huomioon olosuhde- ja palvelutarvetekijät. Todellisiin menoihin perustuvasta rahoitusjärjestelmästä siirryttäisiin laskennalliseen rahoitukseen asteittain viiden vuoden siirtymäkautena vuoteen 2024 mennessä. Kuntaliitto pitää rahoitusjärjestelmän rakennetta ja siirtymäkauden järjestelyä sinällään onnistuneena.

Yleiskatteellisuudesta johtuen maakunnilla on mahdollisuus päättää saamansa rahoituksen käytöstä. Tämä on välttämätöntä maakuntien itsehallinnon toteutumisen kannalta. Yleiskatteellisuudesta tulee pitää kiinni, eikä maakuntien rahoitusta saa korvamerkitä tiettyihin menoihin, jollei se ole välttämätöntä esimerkiksi EU-säännösten vuoksi. Tämä koskee myös sekä uudistuksen seuraavassa vaiheessa maakunnille siirrettäviä valtion tehtäviä, että monikanavarahoituksen purkamisen myötä maakunnille siirrettäviä tuloja.

Maakuntien rahoituslain mukaisilla rahoitusperusteilla tulee maakuntien itsehallintoon kuuluvan rahoitusperiaatteen mukaisesti turvata jokaisen maakunnan rahoituksen riittävyys maakunnille lailla säädettyjen tehtävien ja velvoitteiden hoitamiseen. Ristiriidassa tämän periaatteen kanssa ovat maakuntalakiin sisältyvät maakuntien erittäin tiukat alijäämän kattamisvelvoitteet ja maakuntien arviointimenettelyn kriteerit sekä maakuntien rahoituslain 6 §:ään sisältyvä edellä mainittu kustannusten kasvua hillitsevä indeksileikkuri. Vaarana on, että monet maakunnat joutuvat hyvin nopeasti arviointimenettelyyn, mikä on selkeästi tuotu esille myös hallituksen esityksen vaikutusarvioinneissa.

Maakuntien rahoituslain 6 §:n 2 momentin mukaan toteutuneet kustannukset otetaan kuitenkin huomioon maakuntien rahoituksessa indeksileikkurin ylittävältä osalta, jos se on välttämätöntä peruspalveluiden saatavuuden turvaamiseksi. Mainitussa säännöksessä säädetään tarkemmin peruspalveluiden saatavuuden turvaamisen arvioinnista. Maakuntien rahoituslain 8 §:ssä säädetään mahdollisuudesta myöntää taloudellisissa vaikeuksissa olevalle maakunnalle maksuvalmiusongelmien korjaamista varten valtion lainaa tai valtiontakaus sekä mahdollisuudesta myöntää harkinnanvaraista valtionavustusta.

Rahoitusperiaatteen toteutuminen maakunnissa on myös hallituksen esityksen perusteluissa asetettu kysymyksenalaiseksi. Perusteluiden mukaan ”menojen kasvuvauhdin alentamistavoite tiedetään jo etukäteen siinä määrin kireäksi, että maakuntien rahoituksesta annettavan lain 6 §:n 2 momentissa ehdotettuun poikkeussäännökseen yleisen rahoituksen määräytymisessä tai ainakin yksittäisiä maakuntia koskevaan 8 §:n poikkeussäännökseen jouduttaneen turvautumaan. Jos näin ei tehtäisi, johtaisi riittämätön rahoitus alimitoitettuihin palveluihin ja alijäämäisiin budjetteihin.”

Hallituksen esityksessä siten tunnustetaan, että maakuntien lakisääteinen rahoitus palveluihin on jo lähtökohtaisesti mitoitettu niin alhaiseksi, että maakuntien rahoituksessa joudutaan turvautumaan lakiin kirjattuihin rahoituksen poikkeusmekanismeihin. Näiden mekanismien soveltamisedellytykset ja niiden kautta tulevan rahoituksen määrä ovat kuitenkin pitkälti valtioneuvoston harkinnassa. Kuntaliitto toteaa, että itsehallintoon kuuluvan rahoitusperiaatteen näkökulmasta ei voida pitää hyväksyttävänä, että maakuntien lakisääteisiä palvelut tulevat vääjäämättä osin perustumaan harkinnanvaraiseen rahoitukseen. Lakisääteisten palveluiden rahoituksen tulee perustua lakiin.

Maakuntien arviointimenettelyynperustuvaa maakuntajaon muuttamista vastoin maakuntien tahtoa Kuntaliitto ei pidä toimivana. Erityisen vaikeassa taloudellisessa asemassa olevien kuntien arviointimenettelyä vastaava menettely sopii huonosti maakuntiin, joilla jo lähtökohtaisesti tulisi olla taloudelliset edellytykset selvitä tehtävistään. Lisäksi arviointimenettelyn käynnistymisen edellytyksenä olevat kriteerit ovat maakuntalaissa maakuntien näkökulmasta liian tiukat. Maakunnat voivat niiden perusteella helposti ajautua arviointimenettelyyn ja sitä kautta pakkoliitoksiin. Jos maakuntajakoon on tarpeen tehdä muutoksia, ne tulisi tehdä joko suoraan lailla tai ehdotetussa maakuntajakolaissa säädetyssä menettelyssä.

Kuntaliiton käsityksen mukaan maakuntien edellytykset keskipitkällä aikavälillä selvitä sille laissa säädetyistä tehtävistä ja velvoitteista ovat heikot. Syynä tähän ovat

1. tasoon liittyvä 3 mrd. euron ennalta lailla lukkoon lyödyllä tavalla toteutettava rahoituksen säästötavoite (maakuntaindeksi + 0,5-1,0 %),
2. maakuntien liian tiukat alijäämän kattamisvelvoitteet ja niihin liittyvät maakuntien arviointimenettelyn kriteerit,
3. puuttuva verotusoikeus ja rajoitetut mahdollisuudet ottaa lainaa,
4. lakiin perustuvat maakuntien toimintavapauden rajoitukset, erityisesti rajoitukset jotka liittyvät palveluiden tuottamiseen,
5. tiukka ja byrokraattinen valtionohjaus sekä
6. uudistuksen toimeenpanoon ja käynnistykseen liittyvät kustannukset sekä käynnistysinvestoinnit, joihin ei toistaiseksi ole osoitettu eri rahoitusta.

”Hallituksen esityksessä esitetään muutosta Ahvenanmaan maakunnalle vuosittain maksettavaan tasoitukseen. Ahvenanmaan itsehallintolain 47 § 5 momentin mukaan tasoitusperusteen muuttamisesta säädetään valtakunnan lailla, johon maakuntapäivät on antanut suostumuksensa. Tasoitusperusteen muuttamisesta ja muutoksen suuruudesta tulee neuvotella Ahvenanmaan maakunnan kanssa, ja saada muutokselle maakuntapäivien suostumus, ennen kuin lakiesitys voidaan hyväksyä.”

Maakuntien ja kuntien väliset omaisuusjärjestelyt

Voimaanpanolain 4 luvun mukaan lakisääteisten kuntayhtymien koko omaisuus sekä kuntien irtain omaisuus siirtyvät vastikkeetta maakunnille. Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen toimitilat ja kiinteistöt jäävät kuntien omistukseen. Maakunnat vuokraavat kuntien omistukseen jäävät kiinteistöt ja toimitilat kolmeksi vuodeksi (2019-2021). Maakunnalla on oikeus pidentää vuokrasopimusta yhdellä vuodella.

Arvioiden mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevat rakennukset ovat todennäköisesti noin 20 prosenttia koko kuntasektorin rakennuskannasta ja niiden tasearvo on noin 6—6,5 mrd. euroa. Tästä sairaanhoitopiirien kuntayhtymien osuus on noin 2,3 mrd. euroa. Edellä mainitut arvot eivät sisällä maa-alueita. Kyse on merkittävästä omaisuusmassasta, johon liittyvät riskit tulee järjestelyssä kohdentaa pääosin sille osapuolelle (maakunta, perustettava maakuntien toimitilayhtiö), joka voi parhaiten omin toimin ehkäistä ja hallita riskin toteutumista ja kantaa sen taloudelliset ja muut seuraukset.

Vakiintunut tulkintakäytäntö on ollut, että kunnat eivät julkisyhteisöinä nauti perustuslain 15 §:ssä tarkoitettua omaisuuden suojaa. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että kuntien omaisuus olisi omaisuudensuojan ulkopuolella. Kuntien omaisuudensuojaa tuleekin arvioida suhteessa perustuslain 121 §:ssä säädettyyn kunnalliseen itsehallintoon. Kuntien omaisuudensuoja perustuu tällöin rahoitusperiaatteeseen ja verotusoikeuteen eli kuntien perustuslailla turvatun verotusoikeuden perusteella hankkiman omaisuuden suojaan. Lähtökohta myös aikaisemmissa valtion ja kuntien välisissä omaisuuden siirroissa on ollut, että omaisuutta luovuttanut taho on saanut korvauksen.

Kuntaliitto pitää edelleen ensisijaisena, että maakunnalle siirrettäisiin kaikki kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseen liittyvä omaisuus ja että siirtyvästä omaisuudesta maksettaisiin kunnille korvaus. Maapohjat jätettäisiin kuitenkin kuntien niin halutessa siirron ulkopuolelle. Omaisuuden lunastuskorvaus on mahdollista rahoittaa esimerkiksi osittain kunnan maakunnalle antamalla ja valtion takaamalla lainalla. Mikäli omaisuuden lunastusta ei ole mahdollista toteuttaa käypään arvoon, tulisi Kuntaliiton näkemyksen mukaan perustaa kuntien ja maakuntien yhteisesti omistamia toimitilayhtiöitä. Tällöin osa kiinteistöjen luovutushinnasta voidaan suorittaa kunnille kiinteistöyhtiöiden osakkeina, jotta kunnat saavat asianmukaisen korvauksen luovutetusta omaisuudesta.

Uudistukseen liittyvillä omaisuusjärjestelyillä ei saa vaarantaa kuntien mahdollisuuksia vastata niille jäävien palvelujen järjestämisestä ja rahoittamisesta rahoitusperiaatteen mukaisesti. Säännöksissä tulee varmistaa, että siirtymäkauden jälkeen mahdollisesti tyhjilleen tai vajaakäytölle jäävistä kiinteistöistä ei aiheudu kunnille taloudellisia vaikeuksia. Mahdolliset omaisuusjärjestelyjen taloudelliset vaikutukset on korvattava kunnille täysimääräisesti esim. kohdennettujen avustusten muodossa.

Kuntaliitto kiinnittää myös huomiota siihen, että hallituksen esityksessä ei ole arvioitu ehdotettujen omaisuusjärjestelyjen vaikutuksia kuntasektorin riski- ja luottoluokitukseen. On mahdollista, että kunnallisen omaisuuden suojan murtamisella ja omaisuuserien siirtämisellä korvauksetta toisille oikeushenkilöille on tähän negatiivinen vaikutus.   

Kuntien ja maakuntien yhdyspinta

Kuten aikaisemmin tässä muistiossa on todettu, maakunnan itsehallinto muodostuu sääntelykokonaisuudesta, joka antaa maakunnille mahdollisuudet alueelliset olosuhteet huomioon ottaviin ratkaisuihin. Tähän sääntelykokonaisuuteen kuuluu myös maakunnan mahdollisuus sopia kuntien kanssa tehtävien hoitamisesta.

Kuntaliitto katsoo, että maakuntalakiluonnos ei mahdollista palveluiden organisointia olosuhteet huomioon ottaen tarkoituksenmukaisimmalla tavalla. Tämä voi johtaa siihen, että palveluiden tuottaminen tulee tehottomaksi ja kalliiksi. Olosuhteiden erilaisuus tulee ottaa huomioon ja mahdollistaa joustavat yhteistoimintamuodot palvelujen tuottamisessa ja järjestämisessä.

Maakuntalakiluonnoksen 6 § 2 momentin 3 kohta, jonka mukaan tehtäviä voidaan siirtää kunnilta maakunnille vain kaikkien kuntien niin sopiessa, on liian tiukka. Sopimismahdollisuus pitää olla myös yksittäisillä kunnilla ja kuntaryhmillä.

Maakunnan toimialaa tulee laajentaa siten, että maakunta voi ottaa hoitaakseen tehtäviä, joita alueen kunnat tai osa niistä ei hoida edellyttäen, että mukana olevat kunnat sitoutuvat rahoittamaan toiminnan eikä tehtävä kuulu valtion tai muiden toimijoiden vastuulle.

Maakuntalain tulee olla kuntalain tapaan joustava ja mahdollistava niin, että kuntien ja maakuntien yhteistyö ja mahdollisuus sopia palvelujen hoitamisesta turvataan. Maakuntalakiin tulee lisätä säännös, joka mahdollistaa maakunnan ja kuntien välisen yhteistyön ja sopimisen sekä tehtävien hoitamisen samaan tapaan kuin yhteistyö kuntien kesken on kuntalain mukaan mahdollista.

Kunnilla tulee olla mahdollisuus sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauden piirissä olevien palveluiden tuottamiseen omistamissaan yhtiöissä. Järjestely mahdollistaisi palvelutarjontaa ja nopeuttaisi toimivien markkinoiden muodostumista.

Maakuntalakiluonnoksen 7 §:n mukaan maakunta voisi sopia järjestämisvastuun siirrosta kunnalle, silloin kun siitä erikseen laissa säädetään.  Sääntelytapaa tulisi muuttaa siten, että sopiminen olisi aina mahdollista, jollei sitä erikseen kielletä.

Valtakunnalliset palvelukeskukset

Valtakunnalliset palvelukeskukset

Maakuntalain 118 §:n mukaan maakunnilla on kolme valtakunnallista palvelukeskusta, toimitila- ja kiinteistöhallinnon palvelukeskus, talous- ja henkilöstöhallinnon palvelukeskus sekä tieto- ja viestintäteknisten palveluiden palvelukeskus. Maakunnalla ja maakunnan tytäryhteisöllä, joka ei toimi kilpailutilanteessa markkinoilla, on pääsääntöisesti velvollisuus käyttää palvelukeskusten tuottamia palveluita.

Maakuntalakiluonnoksen säännökset (16 luku) valtakunnallisista palvelukeskuksista tulisi Kuntaliiton mielestä poistaa laista maakuntien itsehallintoa rajoittavina, kuten lausuntokierroksen jälkeen on menetelty valtakunnallisen yhteishankintojen palvelukeskuksen osalta.

Kuntaliitto katsoo, että ICT-palveluissa on kuitenkin perusteita tehtävien ja erityisesti valtionhallinnolta ja valtion aluehallinnolta siirtyvien tietojärjestelmäratkaisujen kokoamiselle. Tämän edellyttämät mahdolliset säädöstarpeet voidaan kuitenkin tarkentaa vasta, kun siirtyvistä tehtävistä ja tietojärjestelmäratkaisuista on tarkempi käsitys.

Palvelukeskuksia koskevat säännökset rajoittavat maakunnan oikeutta päättää tukipalveluiden tuotantotavasta. Lakiluonnosten mukainen järjestely veisi tukipalveluita koskevan päätöksenteon kauas niiden käyttäjistä. Maakunnilla olisi yhtiöiden palveluiden käyttövelvollisuus, mutta rajalliset mahdollisuudet vaikuttaa niiden sisältöön. Epäselväksi jää myös maakuntien omistajaohjauksen rooli ja suhde valtionohjaukseen.

Asetuksenantovaltuudet

Hallituksen esitykseen sisältyy runsaasti asetuksenantovaltuuksia järjestelmän kannalta merkittävistäkin asioista. Näitä asetuksenantovaltuuksia on osin käsitelty jo aikaisemmin tässä muistiossa. Asetuksenantovaltuudet eivät Kuntaliiton mielestä kaikilta osin täytä täsmällisyyden ja tarkkarajaisuuden vaatimuksia. Kuntaliitto kiinnittää huomiota erityisesti seuraaviin maakuntien toiminnan ja itsehallinnon kannalta merkittäviin asetuksenantovaltuuksiin:

1. suuremmiksi kokonaisuuksiksi koottavat palvelut ja maakunnat, joihin palvelut kootaan (järjestämislain 11 §),
2. maakunnan eri tehtäväaloilla laajakantoiset tai taloudellisesti ja toiminnallisesti merkittävät investoinnit (maakuntalain 12 §),
3. laajakantoisten tai taloudellisesti ja toiminnallisesti merkittävien investointien määrittely (järjestämislain 19 §),
4. tekniset ja taloudelliset vaatimukset sille, että tietojärjestelmäpalvelun muuttamisen tai uuden järjestelmän hankkimisen pitää perustua maakuntien ja valtion yhteiseen valmisteluun (järjestämislain 19 §),
5. valtakunnallisten palvelukeskusten palvelut, joita maakunnat ovat velvollisia käyttämään (maakuntalain 119 §) sekä
6. kunnan maakunnalle vuokraamien toimitilojen vuokrien määräytymisperusteet (voimaanpanolain 20 §).

Lopuksi

Kuntaliitto kiinnittää vielä huomiota uudistuksen kokonaisuuteen ja viittaa lainsäädännön arviointineuvoston lausuntoon, jonka mukaan

1. Esityksen vaikutuksia yhdenvertaisuuteen, palvelujen laatuun ja saatavuuteen sekä kansalaisten hyvinvointiin tulisi arvioida tarkemmin.
2. Rahoitusmallin mahdollisia riskejä, erityisesti maakuntien menojen kasvun hallinnan näkökulmasta tulisi käsitellä avoimemmin.
3. Esityksestä puuttuu yhteenveto määrällisistä vaikutuksista julkisia menoja koskevien keskeisistä vaikutusarvioiden osalta.
4. Uudistuksen siirtymävaiheen kustannusten ja uudistuksella aikaansaatavien säästöjen suuruusluokkaa ja ajoittumista esimerkiksi taulukkomuodossa tulisi kuvata tarkemmin.
5. Vaihtoehtoisista tavoista saavuttaa uudistukselle asetetut keskeiset tavoitteet tulisi esittää enemmän arvioita.
6. Toimenpiteillä saattaa olla merkittäviä yritysvaikutuksia, esimerkiksi ict-investointeihin liittyen, joista tulisi esittää arvio.

SUOMEN KUNTALIITTO

Kirsi Mononen

johtava lakimies

Muualla verkossa

Linkki muutostukisivulle

https://www.kuntaliitto.fi/asiantuntijapalvelut/muutostuki