Hallituksen esitykset HE 47/2017 vp eduskunnalle laeiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa erityisesti valtakunnallisen ohjauksen sekä maakunnan ohjauskeinojen sekä uudistuksen tavoitteiden näkökulmasta

Kuntaliitto keskittyy tässä lausunnossa valiokunnan toiveen mukaisesti ohjauksen näkökulmaan ja viittaa muilta osin Kuntaliiton sosiaali- ja terveysvaliokunnalle 20.4. ja 10.5.2017 toimittamiin lausuntoihin.

Maakunnan järjestämisvastuulla olevan sosiaali- ja terveydenhuollon ohjausta tapahtuu ainakin neljässä tasossa: 1. valtio ohjaa maakuntia 2. maakunta ohjaa hallinnollisesti eriytettyä liikelaitostaan sekä omistamiaan yhtiöitä 3. maakunta ohjaa valinnanvapausmarkkinoita sekä 4. tuotantoyksiköt ohjaavat omaa ja alihankkijoidensa toimintaa.

Kuntaliitto lausuu erikseen hallituksen esityksestä sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta HE 52/2017. Kuntaliitolla ei ole huomautettavaa lakiesityksestä valtiontalouden tarkastusvirastosta annetun lain 2 § muuttamisesta.

Valtion maakuntiin kohdistuva ohjaus

Valtion ohjaus sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisessä vahvistuu olennaisesti nykyiseen verrattuna. Nyt esitetty uudistus kaventaa maakunnallisen itsehallinnon alan hyvin suppeaksi. Kuntaliiton perustuslakivaliokunnalle 22.3.2017 antaman muistion johtopäätökset voidaan kiteyttää siten, että maakuntien itsehallinnon näkökulmasta keskeisiä ongelmakohtia ovat seuraavat asiakokonaisuudet:

• maakunnilta puuttuva verotusoikeus ja rajoitetut mahdollisuudet ottaa lainaa
• maakuntien oikeus päättää palveluiden tuotantotavasta on erittäin rajoitettu (valtioneuvoston päätösvalta yhteistoimintasopimuksissa sekä investointien, tiedonhallinnan ja palvelurakenteen ohjauksessa, valinnanvapauden piiriin kuuluvien palveluiden markkinoille vienti ja yhtiöittämisvelvollisuus sekä maakunnan liikelaitos)
• maakuntien oikeus päättää sisäisestä hallinnostaan on osittain rajoitettu (mm. sote-liikelaitos, valtakunnalliset palvelukeskukset ja delegointivelvollisuudet)
• maakuntien oikeus sopia on rajoitettu (työnjako ja yhteistyö kuntien kanssa, valtakunnallisten in-house yhtiöiden palveluiden käyttövelvollisuus eräiltä osin, lainanotto-oikeus)
• erityisesti järjestämislakiin sisältyvät valtioneuvoston ja ministeriön laajat, avoimet ja tulkinnanvaraiset toimivaltuudet ohjata maakunnan operatiivista toimintaa ja päätöksentekoa
• maakuntalain erittäin tiukat maakunnan alijäämän kattamisvelvollisuudet yhdistettynä ahtaaseen julkisen talouden rahoituskehykseen suhteessa maakuntien palveluvelvoitteisiin ja ikääntymisen aiheuttamiin kustannusten kasvupaineisiin (maakuntien rahoituslakiin kirjattu 3 mrd. euron säästövelvoite)

• maakuntien arviointimenettely.

Maakuntien hallinnollinen valtionohjaus olisi vahvaa ja osin asetuksilla vielä tarkemmin ohjattavissa. Maakuntien mahdollisuudet ohjata niiden järjestämisvastuulla olevia palveluita olisi tarkasti rajattu. Ehdotetussa rakenteessa perinteinen hallinnollinen ohjaus väistyy ja siirrytään huomattavasti aikaisempaa enemmän markkinoiden kautta tapahtuvaan ohjaukseen, sopimusohjaukseen ja omistajaohjaukseen. Ohjaus- ja johtamisjärjestelmän kokonaisuus ja sen vaikutukset uudistukselle asetettuihin maakuntien toimintaan ja kansanvaltaisuuteen liittyvien tavoitteiden toteutumiseen hahmottuvat hallituksen esityksissä huonosti, vaikka uudistuksen tavoitteiden toteutuminen on täysin riippuvainen ohjausjärjestelmän toimivuudesta käytännössä.

Kuntaliitto katsoo, että maakuntien palvelujen järjestämiseen kohdistuvan valtion ohjauksen tulisi kohdistua strategisiin tavoitteisiin sekä maakuntien välisen työnjaon näkökulmasta strategisesti merkittäviin kohteisiin. Valtakunnalliset ja tarvittaessa erikseen kullekin maakunnalle asetettavat sosiaali- ja terveydenhuollon strategiset tavoitteet sekä ministeriön ja maakuntien neuvottelumenettely ovat riittäviä ohjausvälineitä. Kuntaliitto huomauttaa, että osittainen maakuntien verotusoikeus tuottaisi maakunnalle sisäsyntyisiä kannusteita esimerkiksi hyvinvoinnin edistämiseen.

Maakunnan järjestämisvastuulla olevan tuotannon ohjaus

Maakunnan tuotannon ohjaus kohdistuu kahtaalle liikelaitoksen ohjaamiseen sekä valinnanvapausmarkkinoilla tapahtuvan tuotannon ohjaamiseen.

Maakunnan konserniohjaus

Sekä valinnanvapautta että maakuntauudistusta ja järjestämislakia koskevat hallituksen esitykset lähtevät siitä, että palveluiden järjestäminen ja tuottaminen tulee erottaa toisistaan. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiehdotuksen 22 §:n mukaan maakunnan omasta palveluiden tuottamisesta vastaa maakunnan liikelaitos. Kilpailutilanteessa markkinoilla tapahtuva toiminta tulee maakunta- ja valinnanvapauslakiluonnoksen mukaan yhtiöittää.

Valinnanvapauslainsäädäntöä koskevan ehdotuksen mukaan suoran valinnan piirissä olevat sosiaali- ja terveyspalvelut sekä asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin palvelutuotanto tulisi yhtiöittää ja nämä palvelut tuotettaisiin jatkossa kilpailluilla markkinoilla. Kunnat eivät voisi omistaa näitä palveluita tuottavia yhtiöitä. Asiakassetelipalvelujen osalta maakunnalla ei olisi yhtiöittämisvelvoitepykälän mukaan mahdollista tuottaa liikelaitoksena niille asiakkaille, jotka kieltäytyvät asiakassetelistä. Tämä on hyvin valitettavaa ja haittaa asiakassetelipalvelujen käyttöön ottoa sellaisissa palveluissa, joissa maakunta haluaa säilyttää omaa tuotantoa esimerkiksi koulutus- tai valmiuskysymysten perusteella.

Myös maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevan hallituksen esityksen 15/2017 perusteluissa on kiinnitetty huomiota siihen, että järjestämisen ja tuottamisen tiukka erottelu kaventaa maakuntien itsehallintoa sen lisäksi, ettei erottelun voida myöskään osoittaa edistävän uudistukselle asetettuja palveluiden integraatio-, yhdenvertaisuus- ja taloustavoitteita. Perusteluissa mm. todetaan, että ehdotetussa mallissa maakunnan liikelaitoksen asema suhteessa muuhun maakuntaan voi muodostua erittäin vahvaksi. Hallituksen esityksen perusteluiden mukaan ”ehdotetussa mallissa liikelaitoksen päätöksenteon piiriin siirtyisi tosiasiallisesti merkittävä osa nykyisestä järjestämisvastuuseen kuuluvasta päätösvallasta ja samalla sen käyttämiseen välttämättömästä osaamisesta”.

Perusteluissa todetaan lisäksi osuvasti, että ”tuotannon läpinäkyvyys ja vertailtavuus sekä perustuminen ammattijohtoon olisivat kuitenkin toteutettavissa myös siten, että tuotantotavasta päättäminen jätettäisiin maakunnan päätösvaltaan. Ehdotettu sääntely kaventaa maakunnan itsehallintoa hallinnon järjestämistä koskevilta osilta eikä erottamiselle ole osoitettavissa perusoikeuksien turvaamiseen kiinnittyviä perusteita.” sekä ”Palveluiden tuottamisen erottaminen järjestämisestä koskee myös erikseen valmisteltavaa valinnanvapausjärjestelmää.”

Kuntaliitto korostaa alueellista itsehallinnon merkitystä ja toteaa tiukan säädösohjauksen olevan toiminnan suunnittelun kannalta haitallista liikelaitosten, palvelukeskusten sekä yhtiöittämisvelvoitteen suhteen. Ehdotukset palveluiden järjestämisen ja tuottamisen erottamisesta kaventavat maakuntien mahdollisuutta päättää palvelutuotannon tarkoituksenmukaisesta ja tehokkaasta organisointitavasta maakunnan erityispiirteet huomioiden. 

Ehdotettu tapa toteuttaa perustason ja eräiden erityistason palveluiden valinnanvapaus yhtiöittämisvelvollisuuden ja markkinamekanismien kautta on ristiriidassa sote- ja maakuntauudistukselle alun perin asetettujen tavoitteiden kanssa, jotka koskevat yhdenvertaisuutta, palveluiden integraatiota ja kustannusten hillintää. Malli rajoittaa palveluiden järjestämisvastuuseen ja itsehallintoon lähtökohtaisesti kuuluvaa oikeutta päättää palveluiden tuottamistavasta ja ohjata palveluita kokonaisuutena.

Maakunnan valinnanvapausmarkkinoiden ohjaus

Valinnanvapausmarkkinoiden ohjaus toteutuu pääosin kolmella tavalla: valinnanvapauspalveluntuottajielle asetettujen ehtojen, niiden kanssa tehdyn sopimusten ja erityisesti tuottajien korvausmallien avulla. Näitä kaikkia ohjataan valinnanvapauteen liittyvässä lakiluonnoksessa tiukasti ja korvausperusteisiin liittyvään ohjaukseen vaikuttaa lisäsi suoran valinnan palvelujen korvauspykälien (63, 65, 66, 67 ja 68) asetuksenantovaltuudet. Maakuntien ohjaukseen linkittyviä asetuksenantovaltuuksia on lähinnä luovutettaviin tietoihin ja tiedonhallintaan liittyen myös 44, 56, 57, 58, 71 ja 77 pykälissä, sekä palveluntuottajien velvoitteiden muutoksiin liittyen 54 pykälässä. Myös sotekeskuksen seulontoihin liittyen on asetuksenantovaltuus 15 pykälässä.

Hallituksen esityksessä nähtävästi luotetaan siihen, että koko uudistuksen yhtenä keskeisenä tavoitteena oleva integraatio ja sote-järjestämislain 13 pykälän mukainen asiakkaiden palvelujen yhteensovittaminen toteutetaan käytännössä niin, että valinnanvapaustuotantoa ohjataan tiukasti säätämällä. Tämä ei kuitenkaan riitä, sillä integraation toteutuminen vaatii muutakin kuin tiukat säädökset. Ensinnä tarvitaan asiakaskohtaista tietoa, toiseksi kykyä käsitellä ja sitä ja kolmanneksi keinoja puuttua palveluketjussa havaittuihin asioihin.

Asiakaskohtaisen tiedon antamisesta säädetään valinnanvapauslakiluonnoksen 58 §, minkä lisäksi asiasta on säännös sote-järjestämislakiluonnoksen 31.3 pykälässä ” Terveyden ja hyvinvoinnin laitos määrää 1 momentin mukaisen seurannan vähimmäistietosisällön, mukaan lukien 7 ja 8 §:än mukaiset hyvinvointikertomukset. Maakuntien on toimitettava seurantatiedot Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle sen määräämällä tavalla”. Asiakaskohtaisen tiedon luovuttamiseen liittyvä säädösperusta voidaan katsoa olevan tiedonsaannin osalta kunnossa. On vielä epäselvää, minkä verran yrittäjille aiheutuu kustannuksia 58 § mukaisesta tiedonhallintapalvelusta, joka on ehtona palvelutuotannolle, käyttämisestä. Huomattavaa kuitenkin on, että raskas hallinnollinen taakka ja tietojärjestelmävaatimukset aiheuttavat kustannuksia palvelujen tuottajille, mikä voi luoda esteitä tuottajien osallistumiselle palvelujen tarjoajiksi.

Tiedon käytön kannalta on oleellista, että maakunnalla on kyky käyttää useista eri lähteistä saamaansa tietoa. On tärkeä tunnistaa palvelujen suurkuluttajat ja sen lisäksi havaita eri toimintakäytännöistä aiheutuvat erot palveluketjussa. Tämä on verraten uusi tarkastelutapa: nykyisin kunnissa olevat toiminnanohjausjärjestelmät vain harvoin pystyvät yhdistämään palvelujen käytön yli sektorirajojen, ainakaan koko palveluketjun osalta. Jos monikanavarahoitusta puretaan, oleellista on havaita ja yhdistää asiakastasolla myös asiakkaan lääkkeisiin, matkoihin ja kuntoutukseen liittyvät kustannukset.

On selvää, että maakunnille aiheutuu nykyiseen verrattuna huomattavaa hallinnollista työtä valinnanvapauteen ja sen ohjaamiseen liittyen. Sopimusten laadinnan ja valvonnan lisäksi työtä aiheutuu tietojen käsittelystä ja eri lähteistä tulevien tietojen yhdistämisestä sekä analysoinnista.

Toiminnan ohjauksen kannalta on tärkeää, että maakunnalla on riittävästi resursseja sopimusosaamiseen ja keinoja puuttua erityisesti havaitsemiinsa ongelmakohtiin. Tässä keskeisiä vaikutusmahdollisuuksia on palveluntuottajien kanssa käytävien sopimusehtojen ja erityisesti tuottajakorvausten muuttaminen (62 §). Ongelmana näissä keinoissa on niiden hitaus: muutokset tulevat 50 § mukaan voimaan aikaisintaan 30 päivän kuluttua siitä, kuin maakunta on asiasta ilmoittanut. Sopimuksia muutettaessa on otettava huomioon 42 §, jonka mukaan maakunnan on kohdeltava palvelun tuottajia yhdenvertaisella ja syrjimättömällä tavalla. Kuntaliitto huomauttaa, että sosiaali- ja terveyspalvelut ovat luonteeltaan usein sellaisia, että lyhyimmilläänkin kuukauden viive havaitun virheen korjaamiseen on kohtuuttoman pitkä palvelun laadun sekä asiakas- ja potilasturvallisuuden näkökulmasta on mahdoton.

Kuntaliitto kiinnittää tältä osin erityisesti huomiota ongelmiin, jotka syntyisivät siitä, että yksityinen palveluntuottaja tekisi asiakkaan sosiaali- ja terveyspalveluiden tarpeen arvioinnin, eli päättäisi siitä, mitä verovaroin rahoitettuja palveluita asiakkaalle tarjotaan.

Korvauspykäliin lisätty lausuntokierroksen jälkeen kaksi tärkeää seikkaa. 42 pykälään on lisätty, ”kiinteässä korvauksessa on otettava huomioon asiakkaiden henkilökohtaisen hoidon ja palvelujen tarpeen tai asiakassuunnitelman perusteella odotettavissa olevat kustannukset.” Tämä on tarpeellinen lisäys, joka varmistaa mahdollisimman oikeudenmukaisen tuottajakorvauksen suoran valinnan palveluissa. 66 pykälään on lisätty ”Maakunta voi käyttää myös kannustinjärjestelmää, jossa koko palveluketjussa saadut kustannushyödyt jaetaan ketjun eri tuottajien ja maakunnan välillä edellyttäen että laadulliset ja muut kriteerit täyttyvät.”. Myös tämä säännös mahdollistaa tuottajien motivoinnin koko palveluketjun kustannusten huomioimiseen, sillä edellytyksellä, että asian mittaamiseksi löydetään riittävän luotettavat mittarit.

Järjestämisvastuun kantaminen ja palvelujen integraatio on erittäin haasteellista, kun perustason palvelut siirtyvät yritysten vastuulle ja markkinaperusteiseen ohjaukseen. Erityinen ongelma liittyy siihen, että sote-keskukselle ollaan lakiesityksessä antamassa portinvartijan rooli useisiin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin. Palvelutuotanto pirstoutuu maakuntien tosiasiallisen ohjausvallan ulkopuolelle ja eri palveluihin syntyy asiakkaan näkökulmasta nykyiseen verrattuna uusia rajapintoja, jotka ovat aiempia rajapintoja vahvempia, kun kyseessä on yksityisen ja julkisen välinen rajapinta tai kahden yksityisen tuottajan välinen rajapinta.

Integraation toteutumiseen liittyy siis monta epävarmaa kohtaa. Myös valinnanvapautta koskeva hallituksen esitys tunnistaa integraatioon liittyvät ongelmat ja sen yleisperusteluissa todetaankin muun ohella seuraavaa: ”Integraatiotavoite on mallissa tarkoitus toteuttaa tiedon integraatiolla ja siten integraation toteuttaminen on tehtävä uudistuksessa uudella tavalla. Monituottajamallin tuominen mukaan uudistukseen saattaa heikentää integraation tehokkuutta. Tällöin myös uudistuksen säästöpotentiaali heikentyisi.”

Ohjaus henkilökohtaisen budjetin tai asiakasseteleiden avulla

Erityisesti henkilökohtaisen budjetin joka myönnetään maakunnan liikelaitoksen toimesta, ohjaus poikkeaa nyt käytössä olevista ohjauskeinoista huomattavasti. Ohjauskeinona on lähinnä 41.1 pykälässä mainitut ehdot ” maakunta voi asettaa … palvelujen laatua, voimavaroja ja saatavuutta sekä palveluketjuja ja palvelujen yhteensovittamista koskevia ehtoja” sekä tuottajakorvaukset.

Yksittäisen maakunnan ohjausmahdollisuus on varsin rajallinen ottaen huomioon sen, että henkilökohtaisen budjetin valinnanvapaus ulottuu koko Suomeen ja koskee sellaisia palveluntuottajia, jotka jokin maakunta on hyväksynyt (24.1 §). Asiakasseteleleiden ja henkilökohtaisen budjetin osalta rakennelma perustuukin asiakkaan kykyyn valita itselleen sopiva palveluntuottaja sekä 48 § mukaiseen palveluntuottajan sitoutumiseen ”palvelun tuottamista koskeviin ehtoihin ja palvelun tuottamiseen asiakassuunnitelman mukaisesti”.

Palvelutuotannon ohjauksen lisäksi erityisesti henkilökohtaiseen budjettiin liittyy myös asiakkaan ohjaaminen. Valinnanvapauslakiluonnoksen 7 luvussa säädetään asiakkaan kannalta tarpeellisista neuvonta- ja ohjauspalveluista. Nämä kuitenkin aiheuttavat maakunnalle tai maakunnan liikelaitokselle huomattavaa hallinnollista työtä, jonka kustannukset tulisi pitäisi arvioida.

Suoran valinnan palvelutuottajan kannalta sen myöntämät asiakasseteleiden käyttö on vaikeasti ohjattavissa oleva asia. Asia on merkittävä, kun ottaa huomioon sote-keskuksen vastuun palvelujen yhteensovittamisesta (34 §).

Aikataulusta

Asiakkaiden valinnanvapauden hallittu toteuttaminen yllä mainitussa kontekstissa edellyttää riittävää tietopohjaa valintojen suorittamiseksi ja toimivia tietojärjestelmiä, joiden perusteella palvelujärjestelmää voidaan johtaa. Kuntaliiton käsityksen mukaan toimivan tietopohjan -ja järjestelmän rakentaminen ehdotetussa aikataulussa ei tule onnistumaan.

Valinnanvapausmallin toteuttamisen edellyttämien tietojärjestelmämuutosten toteuttaminen käytössä oleviin tietojärjestelmiin sekä uudistuksen yhteydessä tarvittaviin uusiin ratkaisuihin kestää vähintään 2-3 vuotta siitä, kun valinnanvapausmallia koskevat yksityiskohdat ovat tarkentuneet maakuntien tehtyä mallin käyttöönottoa koskevat päätökset. Tämän vuoksi myös tietojärjestelmäratkaisujen hallitun toteuttamisen näkökulmasta olisi tärkeää, että valinnanvapausmalliin siirtyminen olisi vaiheistettu. Toimeenpanolle tulisi varata riittävästi aikaa niin että tietojärjestelmäratkaisujen toimivuus ehdittäisiin testata ja todentaa ennen laajoja käyttöönottoja.

Valinnanvapauden laajentaminen esitettyjen kokeiluhankkeiden kautta on tietojärjestelmätoteutusten hallitun vaiheistamisen näkökulmasta kannatettavaa, mutta niiden toteutuksessa ja niitä koskevassa lainsäädännössä tulisi selkeästi valtakunnallisten valmiuksien puuttuessa mahdollistaa käytössä olevien palvelusetelien ja ostopalvelutoiminnan tietojärjestelmäratkaisujen hyödyntäminen.    

Valinnanvapauslainsäädännön tavoitteiden toteutuminen on täysin riippuvainen siitä, miten uudistus kyetään käytännössä toteuttamaan. Näin ollen uudistukselle tulisi ehdottomasti varata toteutuksen edellyttämä aika ja resurssit.Uudistuksen toteutukseen ehdotetussa aikataulussa liittyvät epävarmuustekijät muodostavat suuren palveluiden yhdenvertaiseen saatavuuteen liittyvän riskin perustuslain 19 §:n näkökulmasta.

Kuntaliitto pitää perusteltuna valinnanvapausmallin käyttöönottoa asteittain ja samanaikaisesti koko maassa niin yksityisen kuin julkisomisteisen tuotannon osalta. Tämän hallituksi toteuttamiseksi valinnanvapaus ja sen edellyttämä tuotannon yhtiöittäminen tulisi toteuttaa perustasoon kuuluvissa sosiaali- ja terveydenhuollon suoran valinnan palveluissa ja suunhoidon perustason palveluissa aikaisintaan 1.1.2021 alkaen ja laajennettuun perustasoon kuuluvissa palveluissa 1.1.2023 lukien.

SUOMEN KUNTALIITTO

Tero Tyni

erityisasiantuntija