HE 343/2014 laiksi kunnan velvollisuudesta järjestää eräitä terveydenhuollon palveluja eräille ulkomaalaisille ja laiksi rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain muuttamisesta
Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi laki kunnan velvollisuudeksi järjestää eräitä terveydenhuollon palveluja eräille ulkomaalaisille henkilöille. Lailla turvattaisiin nykyistä paremmin oikeus välttämättömään huolenpitoon ja riittäviin terveyspalveluihin Suomessa oleskeleville kolmansien maiden kansalaisille, joilla ei ole ulkomaalaislaissa edellytettyä oleskelulupaa tai joille on eräistä ulkomaalaislaissa erikseen määritellyistä syistä myönnetty tilapäinen oleskelulupa, mutta joilla ei ole oikeutta muihin julkisen terveydenhuollon palveluihin kuin kiireelliseen hoitoon. Tällaisia palveluja olisivat terveydenhuollon ammattihenkilön välttämättömiksi arvioimat lyhytkestoiset terveyspalvelut, joita ovat raskauden ja synnytyksen hoitoon liittyvät palvelut sekä pitkäaikais- ja muiden sairauksien hoito silloin, kun terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi hoidon olevan välttämätöntä ottaen huomioon henkilön terveydentila ja hänen Suomessa oleskelunsa kesto. Ehdotuksen mukaan alaikäisille tulisi järjestää kaikki tarvittavat terveydenhuollon palvelut saman laajuisina kuin niille alaikäisille, joilla on Suomessa kotikunta.
Kuntaliitto muistuttaa siitä, että rakennepoliittisen ohjelman mukaan lainsäädännössä pidättäydytään kunnille uusien tehtävien asettamisesta. Rakennepoliittisen ohjelman hyväksymisen yhteydessä päätettiin kunnille asetettavien uusien tehtävien 100 prosentin rahoituksesta.
Kuntaliiton mielestä lakiesitystä pitää tarkentaa ja esittää lain rajaamista koskemaan ainoastaan kiireellistä hoitoa muiden kuin lasten, raskaana olevien ja synnyttäneiden kohdalla. Esitystä on myös täsmennettävä siten, että valtio korvaa kunnille näistä terveyspalveluista aiheutuneet tosiasialliset kustannukset kokonaisuudessaan.
Henkilöllinen soveltamisala
Esityksen mukaan lakia sovellettaisiin Suomessa ilman ulkomaalaislaissa (301/2004) edellytettyä oleskelulupaa oleskelevaan ulkomaalaiseen sekä ulkomaalaislain 40 §:n 3 momentissa tarkoitettuun henkilöön, jolla ei ole kansainvälistä suojelua hakevan vastaanotosta annetun lain (746/2011) tai muun lain perusteella tai Suomea sitovan sosiaaliturvasopimuksen tai muun kansainvälisen sopimuksen perusteella oikeutta saada muita terveydenhuollon palveluja kuin terveydenhuoltolain 50 §:ssä ja erikoissairaanhoitolain 3 §:n 2 momentissa tarkoitettua kiireellistä hoitoa. Tämän lisäksi lakia sovellettaisiin henkilöön, joka oleskelee suomessa ulkomaalaislain 51 §:ssä, 52 d §:ssä tai 89 §:ssä tarkoitetun oleskeluluvan nojalla, ja jolla ei ole kotikuntalaissa tarkoitettua kotikuntaa Suomessa.
Lakia ei sovelleta henkilöön, jonka oleskelu Suomessa on tarkoitettu tilapäiseksi.
Kyse on kolmansien valtioiden kansalaisista, jotka oleskelevat luvattomasti Suomessa, sekä eräistä tilapäisen oleskeluluvan nojalla oleskelevista ulkomaalaisista, joilla ei ole kotikuntaa Suomessa.
Suomessa olevien paperittomien määrää on vaikea arvioida. Vuonna 2012 viranomaisten tietoon tuli 3 623 ulkomaalaista, jotka oleskelivat Suomessa ilman lupaa. Noin 40 prosenttia tapauksista tuli viranomaisten tietoon valvontatoimien tuloksena. Valtaosa luvatta maasta tavatuista on henkilöitä, jotka ovat tulleet maahan hakeakseen turvapaikkaa ja ilmoittautuvat viranomaisille viipymättä maahan saavuttuaan. Tällöin henkilön oleskelu Suomessa on luvallista turvapaikkamenettelyn ajan. Viranomaisten tapaamien luvatta oleskelevien ulkomaalaisten lukumäärä ei siis kerro paljonkaan ilman lupaa maassa oleskelevien henkilöiden todellisesta määrästä eikä siitä, kuinka pitkään henkilöt tosiasiallisesti oleskelevat Suomessa.
Luvatta oleskelevien ulkomaalaisten terveyspalvelujen käytön laajuudesta ei ole tarkkaa tietoa. Terveydenhuollon tietojärjestelmät eivät mahdollista näiden henkilöiden palvelujen käytön tunnistamista potilasrekistereistä. Lakiesityksestä puuttuu paperittomien rekisteröintivaatimus maahanmuuttoviranomaisille, jolloin terveydenhuoltohenkilöstö on ainoa laittomasti maassa olevia henkilöitä kohtaava ”viranomaistaho”.
Kuntaliitto pitää hyvänä sitä, että EU- ja Eta- sekä Sveitsin kansalaiset on rajattu pois. Heillä on sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun EU:n asetuksen 883/2004 19 artiklan 1. kohdan mukaan oikeus niihin luontoisetuuksiin, jotka tulevat lääketieteellisistä syistä välttämättömiksi oleskelun aikana ottaen huomioon etuuksien luonne ja oleskelun arvioitu kesto. EU-jäsenvaltioilla on lakisääteinen velvollisuus huolehtia omien kansalaistensa kuulumisesta yhteisölainsäädännössä säädetyn sairausvakuutusturvan piiriin, ja lähtökohtana tulee olla, että EU-kansalaisilla on sairausvakuutusturva kotimaastaan.
Järjestämisvelvollisuuden laajuus
Esityksessä ehdotetaan kunnan velvollisuudeksi järjestää terveydenhuollon ammattihenkilön välttämättömiksi arvioimat lyhytkestoiset terveyspalvelut, joita ovat raskauden ja synnytyksen hoitoon liittyvät palvelut sekä pitkäaikais- ja muiden sairauksien hoito silloin, kun terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi hoidon olevan välttämätöntä ottaen huomioon henkilön terveydentila ja hänen Suomessa oleskelunsa kesto.
Kuntaliiton mielestä kuntien järjestämisvelvollisuutta ei tulisi laajentaa, vaan kaikille Suomessa oleskeleville paperittomille tarjotaan perustuslakivaliokunnan kannanottojen mukaisesti kiireellinen hoito. ”Perustuslakivaliokunta on todennut lausunnossaan (41/2010 vp.), että kiireellinen hoito on merkittäviltä osin perustuslain 19 §:n 1 momentissa tarkoitettua välttämättömän huolenpidon alaan kuuluvaa toimintaa. Kiireellisen hoidon perusteista on tällaisen sääntelyn vahvan perusoikeuskytkennän vuoksi säädettävä laissa.”
Kuntaliitto kannattaa mallia, jossa paperittomille turvataan kiireellinen hoito sekä raskaana olevien ja synnyttäneiden naisten sekä lasten hoito. Kun lapsille, raskaana oleville tai synnyttäneille naisille annetaan laajempaa palvelua kuin kiireellistä hoitoa, hoidon on aina perustuttava terveydenhuollon ammattilaisen arvioon hoidon tarpeesta. Kiireellistä hoitoa antava/tarjoava malli on voimassa useimmissa EU-maissa eikä Suomen ole tarpeen eikä perusteltua siitä poiketa.
Asiakasmaksut ja kustannusten korvaaminen
Paperittomilla ei useinkaan ole varaa maksaa edes asiakasmaksuja, jolloin asiakasmaksutappiot jäävät kuntien maksettaviksi. Koska kyseessä on laajempi oikeus terveydenhuollon palveluihin, on odotettavissa, että myös asiakasmaksujen määrä nousee, jolloin kuntien asiakasmaksutappiot voivat kohota huomattavasti.
Lakiesityksen mukaan asiakkaan maksukyky ei kuitenkaan saa vaikuttaa, annetaanko terveyspalvelua vai ei. Asiakkaan näkökulmasta tämä tarkoittaa, että heillä on Suomessa maksuton terveydenhuolto. Kuntaliitto pitää erikoisena tilannetta, että laittomasti maassa olevien maassa oleskelua välillisesti tuetaan järjestämällä heille käytännössä maksuton terveydenhuolto. Tartuntatautilakia valmisteltaessa Kuntaliiton lisäksi sekä sisäasiainministeriö että Rajavartiolaitos kiinnittivät huomiota siihen, että muita valtioita paremmat palvelut voivat lisätä laitonta maahantuloa. Huoli on relevantti myös tähän lakiesitykseen liittyen.
Yksityiskohtaisten perustelujen mukaan asiakkailta perittäisiin - kuten nyt kiireellisestä hoidosta - täyden kustannuksen asiakasmaksu.
Jos laki tulee voimaan, Kuntaliitto edellyttää, että tämä kunnille tuleva uusi tehtävä, paperittomien henkilöiden terveydenhuollon ammattilaisen arvioimat välttämättömät lyhytkestoiset terveyspalvelut, tulee korvata kunnille täysimääräisesti. Siihen ei riitä pelkästään se, että rajat ylittävän terveydenhuollon 20 § kustannusten korvaamisesta muutetaan ehdotuksessa esitetyllä tavalla, vaan myös asiakkailta perittävät asiakasmaksut (todelliset kustannukset tai kunnan päättämä asiakasmaksu) korvataan kunnille.
Jos paperittomia olisi Suomessa 3 000 henkilöä, heidän hoitonsa kustannukset olisivat 3,65 miljoonaa euroa vuodessa. Oletuksena on tällöin, että yhden henkilön terveydenhuollon kustannusten on arvioitu olevan keskimäärin 1058 euroa vuodessa + tulkkauspalveluihin 15 % kustannuksista (vuonna 2015). Oletettavaa kuitenkin on, että paperittomia on tälläkin hetkellä enemmän. Voidaan olettaa, että tulevaisuudessa henkilöiden liikkuvuuden lisääntyessä myös paperittomien määrä nousee.
Kuka korvaa tartuntatautilain mukaiset hoidot?
Erikoissairaanhoitolain ja terveydenhuoltolain mukaan kunta on velvollinen tarjoamaan kiireellisen sairaanhoidon myös henkilöille, joilla ei ole kotikuntaa. Kiireellisenä hoitona paperittomille voidaan joutua antamaan hyvinkin kallista hoitoa. Kolmansista maista, suuren riskin maista tulevilla henkilöillä voi olla puutteellinen rokotussuoja tai heidän voidaan perustellusti epäillä kantavan tai sairastavan helposti leviävää, väestölle terveysriskin aiheuttavaa vakavaa tartuntatautia.
Tartuntatautien diagnosoinnin vaatima työ aiheuttaa kustannuksia ennen kaikkea kunnallisessa terveydenhuollossa.
Nykyisen terveydenhuoltolain mukaan Suomessa ilman kotikuntaoikeutta tai ilman sairausvakuutusta oleva saa kiireellisen hoidon, myös tartuntatautien osalta. Siten voimassa oleva tartuntatautien hoitoa koskeva lainsäädäntömme on täysin linjassa suurimman osan Euroopan maiden (70 %) kanssa, jotka antavat vain kiireellisen hoidon.
Suomen tartuntatautitilanne on hyvä, tuberkuloositapaukset ovat alhaisimmillaan ja HIV-tapausmäärät ovat pysyneet stabiileina. Tartuntatautien osalta ilmaishoidon tarjoaminen voi johtaa Suomeen hoitoon hakeutumiseen, tämä ilmiö on havaittu jo muualla Euroopassa. Tämä johtaa tartuntatautien ja kustannusten lisääntymiseen. Esimerkiksi keuhkotuberkuloosin hoito- ja lääkekulut kuuden kuukauden ajalta ovat yli 18 000 euroa. HIV-hoito maksaa 20 000 euroa/potilas/vuosi, lääkkeille vastustuskykyisen tuberkuloosin 2 vuoden hoito 160 000 euroa/potilas, C-hepatiitin hoito uudella lääkityksellä 90 000 euroa/potilas. Tämä tulisi aiheuttamaan hallitsemattomia kustannuksia ja huomattavaa henkilöresurssien lisäämistä sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa.
Mikäli laki hyväksytään esitetyssä muodossa, kuntien tulisi järjestää ja kustantaa nämä uudet velvoitteet, kun samanaikaisesti sosiaali- ja terveydenhuoltomenoja karsitaan hallituksen aiemman esityksen mukaisesti 1 miljardi euroa.
Toimeenpano ja seuranta
Lain soveltaminen edellyttäisi eräiden hallintokäytäntöjen yksinkertaistamista ja sujuvoittamista. Palvelujen saaminen voi estyä esimerkiksi, jos henkilö ei virallisten asiakirjojen avulla voi todentaa henkilöllisyyttään tai jos hänellä ei ole kotiosoitetta. Hallinnollinen toiminta ei saisi muodostaa tosiasiallisia esteitä laissa turvattujen oikeuksien ja palvelujen käytön toteutumiselle. Erityisesti tulisi seurata lain perusteella terveyspalveluihin hakeutuvien henkilöiden määrän, terveydentilan ja annetusta hoidosta aiheutuneiden kustannusten kehitystä. Lisäksi olisi seurattava ja arvioitava, miten voimassa olevan lainsäädännön mukainen kiireellinen hoito toteutuu.
Kuntaliitto huomauttaa, että maassa olevien paperittomien henkilöiden määrää on vaikeaa ennakoida, koska asiaan vaikuttaa esimerkiksi turvallisuustilanne ulkomailla ja lieveilmiöt saattavat kasvaa nopeasti ja ennakoimattomasti. Tästä johtuen paperittomille annettujen terveydenhuollon palvelujen kustannukset ja muut mahdolliset lieveilmiöt saattavat kasvaa. Paperittomille annettujen terveydenhuollon palvelujen ja niistä aiheutuvien kustannusten määrää tuleekin seurata. Kuntaliiton mielestä tulisi myös seurata, miten paperittomien määrä koko maassa kehittyy.
Riippuvuus muista esityksistä
Eduskunnan käsiteltävänä on hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi kansainvälistä suojelua hakevan vastaanotosta annetun lain 14 ja 31 §:n ja ulkomaalaislain muuttamisesta (HE 170/2014). Esityksessä ehdotetaan ulkomaalaislain 51 §:ää muutettavaksi siten, että vapaaehtoisen paluun mahdollisuus otetaan huomioon harkittaessa tilapäisen oleskeluluvan myöntämistä maasta poistumisen estymisen vuoksi. Tilapäistä oleskelulupaa ei myönnettäisi, jos vapaaehtoinen paluu on tosiasiassa mahdollinen. Tilapäistä oleskelulupaa ei myönnettäisi, jos kolmannen maan kansalainen ei suostu palaamaan vapaaehtoisesti tai vaikeuttaa paluun järjestelyjä.
Kuntaliiton mielestä valtion ei pidä luoda sellaisia järjestelmiä tai toimintaohjeita, joilla edistetään henkilöiden joutumista yhteiskunnan ulkopuolelle. Ko. lakiehdotuksessa on mahdollista, että terveyspalvelujen tarjoaminen voisi houkutella kolmansien maiden henkilöitä jäämään Suomeen ”laittomasti” ja lisäisi riskiä kielteisen turvapaikkapäätöksen saaneiden henkilöiden ajautumista paperittomiksi Suomessa.
SUOMEN KUNTALIITTO
Hannele Häkkinen
erityisasiantuntija, sosiaali- ja terveysyksikkö