Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain muuttamisesta HE 332/2014 vp
Hallituksen esityksessä ehdotetaan muutettavaksi Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annettua lakia.
Vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen myöntämisedellytyksiä koskevia säännöksiä ehdotetaan muutettaviksi siten, että sidonnaisuus vammaisetuuksiin poistettaisiin. Kuntoutuksen myöntämisen perusteena olisivat jatkossa sairaus tai vamma, sairauteen tai vammaan liittyvä suoritus- ja osallistumisrajoite, huomattavat vaikeudet päivittäisistä toiminnoista suoriutumisessa ja osallistumisessa sekä perusteltu kuntoutustarve. Kuntoutustarpeen arviossa otettaisiin kokonaisvaltaisesti huomioon henkilön toimintakykyyn vaikuttavat tekijät. Lisäksi vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen nimi ehdotetaan muutettavaksi vaativaksi lääkinnälliseksi kuntoutukseksi ja esitys sisältää myös muutamia muita teknisluonteisia muutoksia.
Esitysluonnos liittyy Pääministeri Jyrki Kataisen hallituksen ohjelman perusteella työskennelleen osatyökykyisten työllistymisedellytyksiä ja niiden parantamista selvittäneen työryhmän ehdotuksiin.
Ehdotusten tavoitteena on
edistää Kansaneläkelaitoksen järjestämisvastuulle kuuluvan lääkinnällisen kuntoutuksen käynnistymistä henkilön kuntoutustarpeen ja kuntoutuksen tavoitteiden kannalta oikea-aikaisesti ja riittävän varhaisessa vaiheessa
ehkäistä lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisvastuun tarpeettomia siirtymiä Kansaneläkelaitokselta julkiselle terveydenhuollolle ja varmistaa kuntoutusprosessien katkeamattomuus ja jatkuvuus
edistää hyvien kuntoutuskäytäntöjen mukaisten ja nykyistä vaikuttavampien lääkinnällisen kuntoutuksen palvelujen ja toimintamallien kehittämistä sekä lääkinnällisen kuntoutuksen vaikuttavuutta kokonaisuutena
selkeyttää lääkinnällisen kuntoutuksen työnjakoa ja yhteistyötä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja Kansaneläkelaitoksen kanssa sekä
tukea ja parantaa kuntoutujien työ-, opiskelu- ja toimintakykyä Kansaneläkelaitoksen järjestämällä lääkinnällisellä kuntoutuksella nykyistä tehokkaammin ja siten osaltaan edistää osatyökykyisten henkilöiden mahdollisuuksia työllistyä ja jatkaa sekä tukea nuorisotakuun toteutumista.ukea ja parantaa kuntoutujien työ-, opiskelu- ja toimintakykyä Kansaneläkelaitoksen järjestämällä lääkinnällisellä kuntoutuksella nykyistä tehokkaammin ja siten osaltaan edistää osatyökykyisten henkilöiden mahdollisuuksia työllistyä ja jatkaa sekä tukea nuorisotakuun toteutumista.
Kuntaliitto haluaa kiinnittää valiokunnan huomiota seuraaviin asioihin esityksessä:
Esityksen taloudellisissa vaikutusarvioissa todetaan, että ehdotetuilla muutoksilla ei laajenneta kuntien vastuuta lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisessä, eikä esityksellä ole vaikutuksia kunnille peruspalvelujen järjestämiseen maksettavaan valtionosuuteen. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että esitys olisi taloudellisilta vaikutuksiltaan kunnille kustannusneutraali. Vaikutusten arvioinnissa ei ole kerrottu, miltä osin uudet Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen piiriin siirtyvät asiakkaat tulevat kunnan järjestämisvastuun piiristä, miltä osin sen ulkopuolelta ja tarkoittaako järjestelmän uudistus sitä, että kaikki nykyisin Kelan lääkinnälliseen kuntoutukseen oikeutetut kuntoutujat ovat oikeutettuja vaativaan lääkinnälliseen kuntoutukseen myös jatkossa.
Kuntaliiton näkemyksen mukaan ehdotuksen mukaisen lain toimeenpanosta ja järjestelmän kokonaisvaltaisesta muuttamisesta syntyy kunnille kustannuksia. Kustannukset syntyvät Kelan vaativaan lääkinnälliseen kuntoutukseen oikeutettujen kuntoutujien lukumäärän kasvusta sekä kuntoutussuunnitelmien sisällöllisen tarkentumisen edellyttämistä toimintakäytäntöjen ja -prosessien uudistamisesta. Lisäksi kustannusvaikutuksia voi syntyä siitä, että nykyisin Kelan lääkinnälliseen kuntoutukseen oikeutettuja henkilöitä siirtyy kunnan lääkinnällisen kuntoutuksen vastuulle kuntoutuksen pääsyn kriteerien muuttuessa. Mikäli kunnan järjestämisvastuulle jäävät nykyiset kuntoutujat sekä siirtyy uusia kuntoutujia ja tämän lisäksi kuntoutussuunnitteluvastuun kohderyhmä laajenee, uudistuksen ja sen tavoitteiden toteutuminen vaatii kunnissa lisäresursointia.
Kuntaliiton huomauttaa, että esityksessä olisi tullut tarkemmin kuvata ja arvioida, miten Kelan lääkinnällisen kuntoutuksen asiakaskunta mahdollisesti uudistuksen jälkeen muuttuu nykyisestään ja miten asiakasvirrat muutoksen jälkeen suuntautuvat. Vasta tällöin esityksen perusteella olisi arvioitavissa, onko ehdotus kunnille kustannusneutraali.
Kaikkineen uudistus edellyttää niin Kuntaliiton kuin esityksen yksityiskohtaisten perustelujen mukaan nykyistä syvällisempää osaamistasoa kuntoutussuunnitelmien laadinnassa, millä myös voi arvioida olevan kustannusvaikutuksia.
Kuntaliiton arvion mukaan syntyviä lisäkustannuksia kompensoivat mahdolliset säästöt syntyvät vasta pidemmällä aikavälillä esityksen toimeenpanon toteutuessa tarkoitetulla tavalla.
Käsittelyssä olevassa lakiesityksessä on täsmennetty ja säilytetty nykyinen käytäntö, jonka mukaan kunnan terveydenhuollossa laadittu kuntoutussuunnitelma ei sido Kelaa, vaan se tulkitaan suositukseksi. Em. käytäntö kohtelee toisistaan poikkeavalla tavalla Kelaa ja terveydenhuoltojärjestelmää järjestämisvastuullisina tahoina. Käytännössä sama suunnitelma, jonka perusteella Kela on tehnyt hylkäävän päätöksen, saatetaan tulkita terveydenhuoltoa sitovaksi eli eri järjestäjätahot ovat hyvin erilaisessa asemassa keskenään. Kunta kuntoutussuunnitelman laatijana ja hoitovastuullisena tahona ei saa tietoa siitä, millä perustein Kela on hakemuksen hylännyt.
Kuntaliitto esittää, että lakiin lisätään kunnille mahdollisuus asiakkaalle laaditun kuntoutussuunnitelman tarkistamiseen niiltä osin kuin Kela on todennut, ettei se järjestä lakiehdotuksen mukaista vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta. Lisäksi käytännön toimeenpanossa tulee varmistaa se, että kunnan arvioidessa henkilön tilannetta, sillä on käytössään myös Kelan mahdollisesti asiassa tekemän päätöksen perusteet. Kelan tekemän arvion pohjalta myös kunta saa uutta tietoa henkilön kuntoutustarpeesta ja mahdollisia perusteita kuntoutustarpeen uudelleen arvioimiseksi sekä tarkoituksenmukaisen jatkosuunnitelman laatimiseksi. Tämän vuoksi aiemmin tehtyä kuntoutussuunnitelmaa tulee voida myös tarkistaa.
Lakiehdotuksessa on merkittävästi muutettu nykyisen Kelan lääkinnällisen kuntoutuksen palvelujen sisällön määrittelyä joustavoittamalla määrittelyä säädöstasolla. Uudet palvelut on määritelty suhteellisen löyhästi. perusteluissa tai lakitasolla ei enää mainita yhtä nykyisin vakiintunutta palvelua sopeutumisvalmennusta.
Kuntaliitto huomauttaa, että ehdotettu muutos ei saa kapeuttaa Kelan palveluvalikkoa nykyisestään vaan joustavoittaa palvelumuotoja asiakkaiden tarpeita vastaavaksi ja ehdotuksen tavoitteita tukevaksi. Lisäksi Kuntaliitto esittää huolensa siitä, että esityksessä ei ole selkeämmin tuotu esiin sitä, että kuntoutujan ja kuntoutuksen tavoitteiden kannalta myös henkilökohtaisen avustajan tulee voida tarpeen mukaan osallistua mahdollisiin kuntoutuksen tavoitteiden toteuttamiseksi järjestettäviin ohjauskäynteihin.
Ehdotuksessa Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen yläikäraja on säilytetty nykyisellään, vaikka esityksen yleisperustelujen mukaan useat valmisteluvaiheen lausunnonantajista ovat ehdottaneet ikärajan nostoa 68-ikävuoteen.
Kuntaliitto esittää edelleen, että 65-vuoden yläikärajaa Kelan järjestämälle vaativalle lääkinnälliselle kuntoutukselle tulisi osana mm. työurien pidentämiseen tähtäävää keskustelua ja järjestelmien uudistamistarpeita korottaa. Kelan järjestämää vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta tulisi voida tarjota joustavasti yksilön tarpeen mukaan esim. työssä käynnin tukena niille henkilöille, joiden työura ei pääty 65 vuoden iässä.
Em. kommentein Suomen Kuntaliitto kannattaa pääosin ehdotuksen mukaisen lakiesityksen hyväksymistä. Erityisen merkityksellisenä Kuntaliitto pitää ehdotuksessa lääkinnällisen kuntoutuksen ja vammaisetuuksien välisen kytköksen purkamista ja tähän liittyvää vaikeavammaisen käsitteen poistamista Kansaneläkelaitoksen (jatkossa Kelan) järjestämisvelvollisuuden piirin kuuluvasta lääkinnällisestä kuntoutuksesta. Myös henkilön toimintakykyyn liittyvien tekijöiden kokonaisvaltainen huomiointi kuntoutustarpeen arvioinnissa on yleisellä tasolla hyvä kehityssuunta. Lain toimeenpanovaiheessa on kuitenkin seurattava ja arvioitava muutoksen vaikutuksia asiakasryhmittäin sekä varmistettava lain laadukas toimeenpano yhteistyössä kuntien kanssa.
Kuntaliitto myös arvioi, että esityksellä voidaan, toimeenpanon onnistuessa parhaalla mahdollisella tavalla, edistää muutosehdotusten tavoitteiden toteutumista ja varhentaa kuntoutukseen pääsyä, millä todennäköisesti on vaikutusta työurien pidentymiseen.
Ellen Vogt
erityisasiantuntija
Suomen Kuntaliitto